Riabilitazione complessa, caso clinico n. 1

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ANAMNESI GENERALE E STOMATOLOGICA

Paziente donna
età 55 anni
separata, con una figlia
non fumatrice
assume tranquillanti ( xanax-seroxat )
Professione: centralinista

 

La paziente riferisce che i denti mancanti sono stati estratti perché mobili.
L’ultima estrazione è stata effettuata un anno prima.
Non ha mai sostituito i denti mancanti con protesi fisse o rimovibili
Il motivo immediato della visita è una pulpite del 25 trattata d’urgenza, ma le aspettative della paziente sono di riabilitare con protesi fissa le arcate dentarie per ottenere un comfort funzionale ed un miglioramento estetico del sorriso.
Non riferisce abitudini viziate

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ESAME STOMATOLOGICO

I muscoli masticatori non sono dolenti alla palpazione, i masseteri sono molto rappresentati.
Assenza di rumori articolari.
Le mucose orali non presentano segni di infiammazione.
La lingua non presenta variazioni di dimensioni, forma o colore
La funzione masticatoria è ridotta per mancanza dei denti posteriori in due quadranti antagonisti e opposti.
Il sorriso è tipico del paziente parodontale caratterizzato dello sventagliamento dei denti anteriori.
L’unico dente devitalizzato è il 25.
26 e 46 presentano due otturazioni in amalgama
45 presenta una otturazione di 5° classe in composito

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ANALISI OCCLUSALE

Mancano diversi elementi dentali
Arcata superiore ( classe III di Kennedy ) :
14-16-17-27-28; il 18 è in inclusione totale
Arcata inferiore  ( classe II di Kennedy) :
34-35-36-37-38-48
Gli incisivi superiori hanno subito uno sventagliamento anteriore a causa del trauma occlusale secondario
Le guide anteriore e canina non sono stabili a causa della mobilità di 12-11-23.
Il canino superiore di dx è  in posizione di III classe di Angle.
L’unico dente posteriore che occlude è il 15.
La posizione di M.I. è stabile e ripetibile.
Lo spazio interarcata a destra posteriormente al 15 è ridotto e il 47 è estruso.
A sinistra 24-25-26 sono estrusi.

OJ: 5 mm
OB: 5mm

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DIAPOSITIVA N. 4

Sorriso della paziente

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STATUS RADIOGRAFICO INIZIALE

Arcata superiore:
Nel quadrante 1 si evidenzia la pneumatizzazione del seno mascellare. Si nota una perdita ossea di tipo orizzontale  e di tipo verticale a carico di 12-11-21-23-24-26


Arcata inferiore:
Si evidenzia l’estrusione del 47 con la presenza di un’area di radiotrasparenza a livello della biforcazione.
Si nota una perdita ossea di tipo orizzontale a carico di 43-42-41-31-32-33

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CARTELLA PARODONTALE INIZIALE

Si nota la presenza del 18 in inclusione completa.

Nel quadrante 3 si può evidenziare una quantità di osso sufficiente in altezza a scopo implantare.

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ESAME PARODONTALE

Particolari esame radiografico e cartella parodontale

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ESAME PARODONTALE

Particolari esame radiografico e cartella parodontale

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ESAME PARODONTALE

Particolari esame radiografico e cartella parodontale

ESAME PARODONTALE

Ortopantomografia iniziale

DIAPOSITIVA N. 11

Cartella paradontale iniziale e cartella paradontale dopo preparazione iniziale

Arcata superiore:
Il 12 non è mantenibile.
11, 23  presentano una compromissione parodontale di media gravità con perdita di attacco clinico e mobilità di grado 1
il 21 presenta una compromissione parodontale di media gravità con perdita di attacco clinico ma non è mobile
15-13-22-24-25 hanno perso attacco clinico e il 24 ha un sondaggio di 5 mm mesiale vestibolare
il 26 presenta un sondaggio parodontale vestibolare-distale di 4 mm senza interessamento delle forcazioni
Il trauma occlusale secondario ha provocato lo sventagliamento del gruppo frontale anteriore.

 

Arcata inferiore:
Il 47 non è mantenibile
43-42-41-31-32-33 hanno perso attacco clinico
42 e 32 presentano una mobilità di grado 1 probabilmente dovuta al trauma occlusale.
44 e 46 hanno problemi di conservativa
Nel quadrante 3 è presente una quantita’ di osso sufficiente per accogliere tre impianti

DIAGNOSI

Paziente affetta da parodontite cronica dell’adulto con perdita di attacco, recessioni e perdita di diversi elementi dentali con conseguente  alterazione del tavolato occlusale e riduzione della funzione masticatoria

PIANO DI TRATTAMENTO

Prima di formulare il piano di trattamento definitivo la paziente è passata attraverso un piano di trattamento preliminare e una rivalutazione.


Piano di trattamento preliminare :
- Terapia endodontica del 25
- Riabilitazione igienica orale
- Status radiografico
- Sondaggio parodontale
- Studio dei modelli montati in articolatore


Rivalutazione:
sono stati valutati:
- sondaggio parodontale
- mobilità dei denti
- igiene orale domiciliare della paziente
Il sondaggio parodontale di 11 e 23 è rimasto costante mentre è si ridotta la mobilità
Il sondaggio parodontale di 21 è rimasto costante
L’igiene domiciliare della paziente è buona
La mobilità di 32 e 42 è mantenuta di 1° grado

Piano di trattamento definitivo:
Estrazione di 47 ed estrazione ortodontica di 12
Endodonzia intenzionale di 15- 13-11-21-22-23-24-26 in quanto  è stata prevista un’ estensione delle preparazioni protesiche in prossimità delle cavità pulpari
Terapia conservativa di 44 e 46
Ortodonzia nell’arcata superiore allo scopo di portare i denti in una posizione ottimale a fini protesici, già pianificata con un set-up, e per estrudere il 23 allo scopo di  ridurne il sondaggio parodontale distale
Inserimento di tre impianti osseointegrati in posizione 34-35-36 durante il periodo dell’ortodonzia. Gli impianti saranno inseriti in un’unica fase e verranno caricati con dei provvisori avvitati direttamente quando nell’arcata superiore saranno applicati i secondi provvisori.
La zona distale al 15 rimane edentula:
- sottoporre la paziente ad intervento di grande rialzo del seno mascellare per inserire un unico impianto in posizione distale non è predicibile
- alto rischio di frattura inserendo un cantilever distale al 15.
- la paziente ha giudicato sufficiente la masticazione con i provvisori
Sequenza operativa protesica:
1) Applicazione di provvisori prelimatura nell’arcata superiore da 15 a 24
2) Applicazione di secondi provvisori con armatura metallica e chiusura in resina nell’arcata superiore da 15 a 26 più provvisori avvitati direttamente su impianti in posizione 34-35-36
3) Chirurgia parodontale osseo resettiva dei denti del mascellare superiore con innesti di connettivo a livello delle selle edentule degli elementi intermedi di ponte 12 e 14
4) A 9 mesi dalla chirurgia:
Rivalutazione con esame radiografico completo e sondaggio parodontale


Finalizzazione del caso:
arcata superiore
arco completo da 15 a 26 in metallo-ceramica con 12 e 14 elementi intermedi di ponte

arcata inferiore
protesi su impianti avvitata indirettamente in posizione 34-35-36
splint di 43-42-41-31-32-33 con composito e ribbond

DIAPOSITIVA N. 14

Visione clinica iniziale

DIAPOSITIVA N. 15

Visione clinica iniziale

DIAPOSITIVA N. 16

Modelli iniziali montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 17

Modelli iniziali montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 18

Set-up ortodontico eseguito in laboratorio per valutare la posizione finale ideale dei denti a fini protesici.
Fasi dell’ortodonzia

DIAPOSITIVA N. 19

Provvisori prelimatura sui modelli. Le impronte sono state rilevate con ancora inseriti i braket ortodontici

DIAPOSITIVA N. 20

Provvisori prelimatura sui modelli. Le impronte sono state rilevate con ancora inseriti i braket ortodontici

DIAPOSITIVA N. 21

Preparazione preliminare, ribasatura dei provvisori prelimatura e fase di controllo della rifinitura e dell’estetica dei provvisori. Le forme e l’inclinazione vengono modificate. Il margine dei provvisori è tenuto lontano dai tessuti

DIAPOSITIVA N. 22

Visione clinica dei provvisori prelimatura

DIAPOSITIVA N. 23

Visione clinica dei provvisori prelimatura

DIAPOSITIVA N. 24

Guarigione dei tessuti a circa 20 giorni dalla preparazione preliminare

DIAPOSITIVA N. 25

Impronta per i secondi provvisori nell’arcata superiore a circa 20 giorni dalla preparazione preliminare.
Impronta per i provvisori su impianti nell’arcata inferiore.
Arco facciale di trasferimento e cera di articolazione.
E’ stata rilevata l’impronta dei primi provvisori.
Visione d’insieme del materiale che viene inviato al laboratorio

DIAPOSITIVA N. 26

Secondi provvisori dell’arcata superiore e provvisori su impianti avvitati direttamente dell’arcata inferiore sui modelli

DIAPOSITIVA N. 27

Secondi provvisori dell’arcata superiore e provvisori su impianti avvitati direttamente dell’arcata inferiore sui modelli

DIAPOSITIVA N. 28

Visione clinica dei provvisori

DIAPOSITIVA N. 29

Visione clinica dei provvisori

DIAPOSITIVA N. 30

Visione clinica dei provvisori

DIAPOSITIVA N. 31

Controllo occlusale e delle guide dei provvisori

DIAPOSITIVA N. 32

Particolare dei tessuti prima della chirurgia ossea resettiva.
Fasi della chirurgia ossea resettiva che è stata eseguita su tutti i quadranti dell’arcata superiore.
Particolare dei tessuti a 9 mesi dalla chirurgia

STATUS RADIOGRAFICO DI RIVALUTAZIONE FINALE

CARTELLA PARODONTALE DI RIVALUTAZIONE FINALE

DIAPOSITIVA N. 35

Impronte definitive: dal laboratorio vengono inviati due portaimpronta individuali, l’inferiore forato, e la cera per registrare la posizione di articolazione

DIAPOSITIVA N. 36

Fasi cliniche durante la rilevazione dell’impronta nell’arcata superiore.
E’ stata utilizzata la tecnica del doppio filo

DIAPOSITIVA N. 37

Particolari dell’impronta superiore

DIAPOSITIVA N. 38

Impronta degli impianti dell’arcata inferiore. E’ stata utilizzata la metodica D.C.S.

DIAPOSITIVA N. 39

Rilevazione con la cera della posizione di articolazione e dell’arco facciale di trasferimento.
L’insieme del materiale che viene inviato al laboratorio

DIAPOSITIVA N. 40

Cerature eseguite in laboratorio sui modelli montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 41

Cerature eseguite in laboratorio sui modelli montati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 42

Particolari della sottostruttura metallica dell’arcata superiore. La travata è in due parti.

DIAPOSITIVA N. 43

Particolari della sottostruttura metallica dell’arcata superiore. La travata è in due parti.

DIAPOSITIVA N. 44

Visione della prova clinica di adattamento e precisione delle fusioni con pasta rilevatrice.
Controllo dei rapporti con i tessuti.
Viene effettuato un controllo della posizione di articolazione.

DIAPOSITIVA N. 45

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.

Nell’arcata inferiore la protesi su impianti è di tipo avvitato indirettamente. Avendo utilizzato la metodica D.C.S., quando si è rilevata l’impronta di posizione degli impianti, è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase del biscotto.

DIAPOSITIVA N. 46

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.

Nell’arcata inferiore la protesi su impianti è di tipo avvitato indirettamente. Avendo utilizzato la metodica D.C.S., quando si è rilevata l’impronta di posizione degli impianti, è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase del biscotto.

DIAPOSITIVA N. 47

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.

Nell’arcata inferiore la protesi su impianti è di tipo avvitato indirettamente. Avendo utilizzato la metodica D.C.S., quando si è rilevata l’impronta di posizione degli impianti, è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase del biscotto.

DIAPOSITIVA N. 48

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.

Nell’arcata inferiore la protesi su impianti è di tipo avvitato indirettamente. Avendo utilizzato la metodica D.C.S., quando si è rilevata l’impronta di posizione degli impianti, è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase del biscotto.

DIAPOSITIVA N. 49

Ceramica nella fase del biscotto sui modelli montati in articolatore. Particolari della lavorazione.

Nell’arcata inferiore la protesi su impianti è di tipo avvitato indirettamente. Avendo utilizzato la metodica D.C.S., quando si è rilevata l’impronta di posizione degli impianti, è possibile passare direttamente alla prova della ceramica nella fase del biscotto.

DIAPOSITIVA N. 50

Particolari del vallo in resina che verrà utilizzato per la saldatura della travata superiore

DIAPOSITIVA N. 51

Visione clinica della prova della ceramica nella fase del biscotto

DIAPOSITIVA N. 52

Visione clinica della prova della ceramica nella fase del biscotto

DIAPOSITIVA N. 53

Visione clinica della prova della ceramica nella fase del biscotto

DIAPOSITIVA N. 54

Visione clinica della prova della ceramica nella fase del biscotto

DIAPOSITIVA N. 55

Fasi del controllo occlusale e delle guide anteriori

DIAPOSITIVA N. 56

Rimontaggio: viene registrata la posizione di articolazione delle arcate mediante cera, viene rilevato l’arco facciale di trasferimento, con il vallo in resina si blocca la posizione delle travate per la saldatura e viene rilevata un’impronta.

DIAPOSITIVA N. 57

Fasi di laboratorio del rimontaggio

DIAPOSITIVA N. 58

Particolari delle ceramiche definitive sui modelli

DIAPOSITIVA N. 59

Particolari delle ceramiche definitive sui modelli

DIAPOSITIVA N. 60

Particolari delle ceramiche definitive sui modelli

DIAPOSITIVA N. 61

Particolari delle ceramiche definitive sui modelli

DIAPOSITIVA N. 62

Visione clinica delle ceramiche definitive

DIAPOSITIVA N. 63

Visione clinica delle ceramiche definitive

DIAPOSITIVA N. 64

Visione clinica delle ceramiche definitive

DIAPOSITIVA N. 65

Verifica dei contatti occlusali e delle guide

DIAPOSITIVA N. 66

Ceramiche definitive e visione d’insieme dei monconi dell’arcata superiore

DIAPOSITIVA N. 67

Confronto tra il sorriso iniziale e quello finale della paziente

STATUS RADIOGRAFICO FINALE

Status radiografico con la protesi definitiva

DIAPOSITIVA N. 69

Modelli finali

DIAPOSITIVA N. 70

Modelli finali

VALUTAZIONE FINALE DEL CASO

All'esame parodontale  si rileva la presenza di sondaggi parodontali fisiologici e l'assenza  di sanguinamento al sondaggio sia attorno ai denti che attorno agli impianti.

E' stata ottenuta un'occlusione stabile con numerosi punti di contatto in statica  e al controllo funzionale con un ripristino corretto delle guide anteriore e canina in assenza di interferenze, in ottemperanza ai due requisiti fondamentali delle riabilitazioni protesiche:
1) ripristino funzionale
2) ripristino estetico

DIAPOSITIVA N. 72

Controllo a due anni

DIAPOSITIVA N. 73

Controllo a due anni

DIAPOSITIVA N. 74

2009

DIAPOSITIVA N. 75

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