Riabilitazione protesica complessa su denti naturali ed impianti nella pratica quotidiana

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DIAPOSITIVA N. 1

La paziente S.F. di anni 65, si presentava all’attenzione del nostro Team per la risoluzione del suo caso. La Sig.ra metteva in evidenza la mobilità e le decementazioni frequenti delle protesi, e chiedeva se era possibile migliorarne l’estetica.
La paziente riferiva di non essere fumatrice ed inoltre non evidenziava particolari problemi di salute.

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DIAPOSITIVA N. 2

Il professionista, dopo aver effettuato la prima visita, inseriva la paziente in un piano di trattamento preliminare comprendente : riabilitazione igienica orale, foto intra e extra-orali, impronte per modelli studio, valutazione parodontale e dentale, esami radiografici endorali,tac-dental scan.
Solo dopo aver analizzato tutti i dati e sentite le richieste ed esigenze della paziente, veniva formulato il piano di trattamento definitivo.
La signora escludeva delle protesi rimovibili, pertanto veniva richiesto l’eventuale ricorso agli impianti.

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DIAPOSITIVA N. 3

La visione extra-orale evidenziava un viso di forma quadrata, non simmetrico, con angoli mandibolari accentuati, inoltre un’inadeguata esposizione dentale durante il sorriso e il riposo.

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DIAPOSITIVA N. 4

visione frontale e laterali intraorali

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DIAPOSITIVA N. 5

Lo status radiografico evidenziava differenti terapie endodontiche, lesioni parodontali, carie, protesi in metal ceramica,un’impianto sul 42, e la mancanza di elementi dentari sul quadrante uno.

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DIAPOSITIVA N. 6

I modelli studio mostravano la mancanza degli elementi dentari sul primo quadrante, la presenza di protesi, le usure sul gruppo frontale inferiore

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CARTELLA PARODONTALE

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PIANO DI TRATTAMENTO

Riabilitazione protesica cementata su impianti e denti naturali in oro ceramica con impianti posizionati su 14-16, 23-26, 44-46, 34-36, e protesi su denti 22, 21, 11, 12, 13, 41,43,31,32,33, riprotesizzazione dell’impianto sul 42, e trattamento ortodontico estrusivo del 23.
Sia a sinistra che a destra, la dentatura si limitava al primo molare.
Si effettuava una rivalutazione clinica e radiografica al termine del trattamento ortodontico, Night-Gard a fine terapia, controlli e mantenimento igienico programmato.

Dott. Damiano Cigni, Odt. Nicolino Angeloni

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DIAPOSITIVA N. 9

Nella prima parte della terapia, il professionista effettuava una bonifica degli elementi dentari ritenuti non recuperabili e,visto il difetto osseo sul 23, veniva programmata una estrusione ortodontica con l’intento di spostare coronalmente i tessuti parodontali.
Ad estrusione avvenuta venivano preparati gli elementi dentari residui, ed installato un provvisorio
prelimatura, mettendo sul canino estruso un perno in acciaio orizzontale per evitare la ri-intrusione dell’elemento e consentire la maturazione dei tessuti.
Dopo un periodo di circa sedici settimane veniva programmato l’intervento per il posizionamento degli impianti, contestualmente l’estrazione del 23 e l’inserimento di un impianto al suo posto.

DIAPOSITIVA N. 10

Dopo l’avvenuta osteointegrazione, il professionista rilevava le impronte per la costruzione del provvisorio. In laboratorio si realizzavano modelli master in gesso di tipo 1V con la tecnica Giroform, e successivamente essi venivano montati su articolatore a valori medi, montando prima il superiore sulla forchetta dell’arco facciale precedentemente rilevata, poi l’inferiore posizionandolo su jig in cera e abutment provvisori.

DIAPOSITIVA N. 11

Prima di procedere alla costruzione delle protesi provvisorie si effettuava la ceratura, cercando di ripristinare le giuste forme e gli ingombri persi nel tempo.
Mediante la ceratura si valutava il corretto posizionamento implantare, il condizionamento dei tessuti, la scelta del tipo di protesi ed il tipo di componentistica protesica sugli impianti.
Si preferiva realizzare delle superfici occlusali con anatomie molto semplici con guida di protezione anteriore.
D’accordo con il professionista veniva aumentata la dimensione verticale, e con l’aiuto delle foto della paziente, si determinava la posizione degli incisivi.
Le foto iniziali infatti evidenziavano che gli incisivi superiori erano più lunghi, coprendo i denti inferiori.

DIAPOSITIVA N. 12

Il condizionamento dei tessuti rappresentava una fase fondamentale per la buona riuscita del trattamento protesico. La gengiva, realizzata con materiale siliconico adatto, permetteva sia di spostare i tessuti guidandoli protesicamente che di controllare l’alloggiamento della componentistica sugli abutment e di verificare il decorso del tragitto protesico creato.

DIAPOSITIVA N. 13

Per garantire una buona robustezza alla protesi provvisoria, si realizzavano con lega vile dei rinforzi metallici fusi, che a loro volta successivamente venivano prima incollati sugli abutment provvisori, opacizzati, e infine con cera si replicava la copia della ceratura eseguita.
Infine dopo aver effettuato la solcatura sui monconi in gesso, venivano rifinite le cerature preparando i modellati per la trasformazione in resina.

DIAPOSITIVA N. 14

I provvisori venivano realizzati in muffola, utilizzando resina a caldo, stratificandoli con dentina e smalto, ottenendo così dopo la polimerizzazione una migliore qualità della resina sia a livello estetico, che di compattezza.

DIAPOSITIVA N. 15

Il provvisorio veniva ultimato e rifinito,verificando anche il possibile mantenimento igienico sul modello master, poi posizionato e funzionalizzato nel cavo orale dal professionista.
Veniva realizzato un provvisorio avvitato direttamente su impianti con connessione interna, anche se non c’era l’indicazione: questo per facilitare sia le manovre di inserzione e rimozione, sia per ridurre o aumentare il volume della resina con piu’ semplicità, riducendo le eventuali decementazioni.

DIAPOSITIVA N. 16

Il cambiamento estetico della paziente veniva accettato positivamente, ora si può notare l’esposizione degli incisivi inferiori, prima non evidenti. Successivamente dopo un periodo di 4/6 mesi, nella finalizzazione del caso si cerca di migliorarne le forme e l’estetica.

DIAPOSITIVA N. 17

Con gli stessi modelli con cui abbiamo realizzato i provvisori, utilizzando una componentistica UCLA, modelliamo dei monconi individuali tenendo sempre sotto controllo, con gli indici in silicone precedentemente realizzati, gli spessori.
L’impronta in implantoprotesi costituisce un momento critico, e per non introdurre errori nelle procedure di trasferimento dal cavo orale al modello, e sopratutto quando abbiamo delle connessioni interne degli impianti, si utilizza la tecnica chiamata DCS, costruendo prima dei monconi individuali fusi in oro, poi delle cappe galvaniche doppie su ogni singolo moncone in rame, ed infine i portaimpronte individuali in resina.
Questi verranno consegnati al professionista ed egli non farà altro che prendere l’impronta sugli impianti come sui denti naturali con una serie di cappe galvaniche; con l’altra serie di cappe il professionista prende la posizione dei monconi nel cavo orale unendoli tra loro per trasferirla in laboratorio; tale posizione verrà a sua volta utilizzata per controllo e verifica sul nuovo modello

DIAPOSITIVA N. 18

Utilizzando lega aurea senza rame ed argento, si realizzavano le fusioni dei pilastri con la tecnica della fiamma e centrifuga.
Successivamente, esse venivano tagliate, rifinite ed infine alloggiate sugli abutment posizionati sui modelli.

DIAPOSITIVA N. 19

Come già anticipato, dopo aver rifinito e lucidato gli abutment ed inseriti in apposite muffole da duplicazione, essi venivano duplicati.
Ad indurimento avvenuto del silicone, i pilastri venivano replicati con gesso di IV classe, e posizionando su di essi della lacca d’argento si creavano i contatti su un filo in rame precedentemente posizionato.

DIAPOSITIVA N. 20

Venivano effettuati gli stessi passaggi su tutti gli abutment, controllando i contatti con la lacca di
argento e procedendo alla ramatura dei singoli pilastri in un bagno galvanico per la durata di sette ore circa.
Le cappe realizzate sugli abutment, venivano adattate e rivestite con resina sulle parti esterne.
Al professionista venivano consegnate le due copie delle cappe: con una rilevava le impronte come sui denti naturali dopo averli solidarizzati tra loro, e l’altra veniva riconsegnata in laboratorio per controllare la giusta posizione.

DIAPOSITIVA N. 21

Le impronte rilevate dal professionista, e la doppia posizione delle cappe inviate in laboratorio.

DIAPOSITIVA N. 22

Si realizzavano con la Tecnica Giroform, dei modelli master in resina poliuretanica,e ad indurimento avvenuto venivano sezionati e rifiniti.

DIAPOSITIVA N. 23

Prima di procedere ad ulteriori fasi di lavorazione, venivano controllate le doppie posizioni delle cappe di rame sui nuovi modelli master su ogni singolo ponte.
Come si può notare dalle diapositive, nella stessa area protesica la differenza di posizione è notevole rispetto al modello di partenza.
Questo fenomeno si verifica in maniera maggiore quando il disparellismo tra due o più impianti è eccessivo.

DIAPOSITIVA N. 24

Con molta accuratezza si procedeva al montaggio in articolatore dei modelli realizzati con i pilastri fusi avvitati, posizionando dapprima il modello superiore sulla forchetta dell’arco facciale inviato dal professionista, poi posizionando l’inferiore con il superiore su una cera rilevata dal professionista, infine incrociando i modelli dei provvisori funzionalizzati con i modelli master.

DIAPOSITIVA N. 25

Veniva realizzata la ceratura di analisi, tenendo presente le nuove foto della paziente con i provvisori funzionalizzati, e i modelli dei provvisori.
Venivano curati i rapporti occlusali con contatto cuspide fossa o cuspide cresta marginale, con la protezione delle guide anteriori.

DIAPOSITIVA N. 26

Dopo aver effettuato le cerature, si realizzavano degli indici in silicone su entrambe le arcate, posizionando i modelli sul Co-Relator per la replica delle modellazioni eseguite: questo ci sarà utile sia per la costruzione delle travate, sia per lo stampaggio della ceramica.
Gli abutment anatomici venivano rettificati cercando di posizionare sul vestibolo il bordo nel solco, mantenendo sulle zone interne il bordo leggermente sopra il livello gengivale.
Successivamente con cera venivano modellate le travate controllando gli spessori in maniera omogenea su tutte le superfici degli elementi protesici.

DIAPOSITIVA N. 27

Le travate realizzate con lega aurea di medio titolo senza rame ed argento in mono-fusione, erano rifinite con frese ed abrasivi, mantenendo spessori adeguati e uniformi per lo spessore estetico del materiale ceramico.
Con questa tecnica le travate fuse sugli impianti non venivano provate nel cavo orale: veniva effettuata una sola prova con la ceramica in fase di biscotto.

DIAPOSITIVA N. 28

Le travate realizzate con lega aurea di medio titolo senza rame ed argento in mono-fusione, erano rifinite con frese ed abrasivi, mantenendo spessori adeguati e uniformi per lo spessore estetico del materiale ceramico.
Con questa tecnica le travate fuse sugli impianti non venivano provate nel cavo orale: veniva effettuata una sola prova con la ceramica in fase di biscotto.

DIAPOSITIVA N. 29

Dopo la prova biscotto venivano rilevate le impronte del lavoro posizionato nel cavo orale e conseguentemente si realizzavano dei modelli split-cast per la finalizzazione in laboratorio del caso.
Essi venivano montati su articolatore.

DIAPOSITIVA N. 30

La riabilitazione finita sui modelli e nel cavo orale

DIAPOSITIVA N. 31

Le foto finali del caso frontali e laterali. La paziente è soddisfatta del risultato ottenuto

STATUS FINALE DEL CASO

DIAPOSITIVA N. 33

Le foto della paziente prima di iniziare il caso ed alla fine del trattamento

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