Riabilitazione protesica complessa su impianti nella pratica quotidiana

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DIAPOSITIVA N. 1

La paziente P.G. di anni 63 si presentava all’attenzione del nostro Team per la totale insoddisfazione estetica e funzionale della sua bocca.

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DIAPOSITIVA N. 2

Dopo la prima visita, inquadrando il caso come caso protesico complesso, veniva proposto alla paziente un piano di trattamento preliminare, fondamentale ed indispensabile per poter poi eseguire un piano di trattamento definitivo.
Questo comprendeva : riabilitazione igienica orale, eventuali urgenze, valutazione parodontale, valutazioni radiologiche, ( rx endorali, Opt, Tac ), analisi dei modelli studio, analisi delle foto intra ed extra-orali, ecc.
La Signora escludeva qualsiasi risoluzione protesica rimovibile per la finalizzazione del caso.

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DIAPOSITIVA N. 3

Il viso presentava: asimmetria rispetto alla linea mediana, diastema interincisivo, corridoi labiali evidenti, intrusione degli elementi inferiori posteriori

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DIAPOSITIVA N. 4

Si notava nella posizione di riposo l’intrusione degli elementi posteriori inferiori, la probabile estrusione del gruppo frontale inferiore e i vuoti dei corridoi labiali.

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DIAPOSITIVA N. 5

La visione intraorale confermava il collasso della dimensione verticale, la presenza di protesi in oro resina nell’arcata superiore, un ponte in metal-ceramica nell’arcata inferiore e la mancanza degli elementi posteriori inferiori.

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DIAPOSITIVA N. 6

Lo status radiografico evidenziava fratture radicolari, carie di monconi, problemi parodontali e terapie endodontiche

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DIAPOSITIVA N. 7

I modelli studio mostravano la presenza di protesi nell’arcata superiore e nel quadrante inferiore DX , e la mancanza degli elementi posteriori inferiori.

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CARTELLA PARODONTALE

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Si prospettava alla paziente di inserire impianti solo nelle zone posteriori per cercare di arretrare la posizione degli incisivi superiori e di vestibolarizzare gli incisivi inferiori.
Prima di effettuare il piano di trattamento definitivo si è fatto questo ragionamento: nel primo step
bisognava chiudere il diastema, sia per la richiesta della signora, sia per solidarizzare la protesi superiore, rendendola un pezzo unico.
Poi dopo aver effettuato le estrazioni di 11,12,13,21,22,23, e osteoplastica nella zona anteriore, si è proceduto al posizionamento della protesi esistente accorciando il piano incisale ed adattandola sui quattro monconi rimanenti.
Altra richiesta della paziente era quella di non rimanere mai senza denti durante la terapia.

DIAPOSITIVA N. 10

Effettuate le estrazioni, la signora ha valutato positivamente il cambiamento ottenuto dalla modifica e dal riadattamento della protesi preesistente.

DIAPOSITIVA N. 11

A distanza di qualche settimana, dopo aver rilevato le impronte, iniziavamo a costruire una prima protesi provvisoria sulle due arcate.
Nell’arcata superiore realizzavamo una protesi fissa in resina con armatura fusa, e nell’arcata inferiore una protesi fissa parziale in resina con armatura, attacchi e scheletro metallico.
Si procedeva poi alla costruzione di una dima radiologica per far effettuare alla paziente una nuova dental-scan.

DIAPOSITIVA N. 12

Alla paziente venivano installate le protesi provvisorie effettuando il confronto con la foto iniziale.

PIANO DI TRATTAMENTO

A questo punto, dopo l’inserimento della protesi provvisoria, la rivalutazione e l’approvazione della paziente, veniva programmato il seguente piano di trattamento definitivo di riabilitazione protesica in oro ceramica su impianti.
Esso prevedeva:
- Posizionamento di otto impianti nell’arcata superiore (in due fasi).
- Posizionamento di otto impianti nell’arcata inferiore (in due fasi).
- Quattro mesostrutture in oro.
- Protesi in oro ceramica sulle due arcate.
- Night-gard a fine terapia, controlli e mantenimento igienico

Dott. Damiano Cigni, Odt. Nicolino Angeloni

DIAPOSITIVA N. 14

Il professionista procedeva al riadattamento della protesi provvisoria, dopo la riapertura degli impianti.

DIAPOSITIVA N. 15

Ad integrazione avvenuta venivano rilevate le impronte degli impianti posizionati, con i denti residui.
Questo per poter cambiare l’ancoraggio dai monconi naturali agli impianti, programmando le estrazioni sui modelli in gesso.

DIAPOSITIVA N. 16

I modelli sono realizzati in gesso di tipo IV, su basi split-cast

DIAPOSITIVA N. 17

I modelli venivano montati su articolatore a valore medio, posizionando prima il modello superiore sulla forchetta dell’arco facciale, poi con placche in resina e valli occlusali veniva posizionato il modello inferiore.

DIAPOSITIVA N. 18

Tenendo presente le foto della paziente, le sue richieste, i modelli dei provvisori , l’aumento della dimensione verticale, l’estetica e gli schemi occlusali da adottare (anatomie occlusali semplici, contatti cuspide fossa, con protezione anteriore), si iniziava la ceratura per la costruzione della seconda protesi provvisoria.

DIAPOSITIVA N. 19

Le cerature venivano improntate con silicone per realizzare degli indici, successivamente utilizzati per la costruzione di maschere gengivali, per il condizionamento programmato dei tessuti, per rendere anatomica la componentistica protesica, per la costruzione dei rinforzi fusi e per la replica delle cerature.
Sui modelli si verificavano in laboratorio le doppie posizioni inviate dal professionista.
Il controllo risultava positivo e, quindi, si procedeva alle ulteriori fasi di lavorazione.

DIAPOSITIVA N. 20

Le modellazioni in cera poste all’interno delle muffole con le armature opacizzate, venivano pulite e zeppate a caldo con resina stratificando dentina e smalto.
Successivamente venivano pulite e poi rifinite.

DIAPOSITIVA N. 21

Le muffole sono realizzate prima dell’eliminazione della cera, poi con le armature opacizzate ed avvitate nei modellini precostruiti; si esegue la zeppatura a caldo della prima dentina ed infine la stratificazione dello smalto e la sua successiva rimozione prima di essere rifinito.

DIAPOSITIVA N. 22

I provvisori erano ultimati ed adattati sui modelli.
Si procedeva alla realizzazione di protesi avvitate sia per rendere più semplice il posizionamento nel cavo orale, sia per ridurre o aumentare il condizionamento dei tessuti.

DIAPOSITIVA N. 23

Il professionista, completata la sequenza estrattiva, posizionava il secondo provvisorio ad ancoraggio esclusivamente implantare.
In seguito venivano posizionati gli ulteriori impianti programmati nel piano di trattamento.

DIAPOSITIVA N. 24

Queste le foto dopo aver ultimato il posizionamento degli impianti e prima di rilevare le impronte definitive, circa sei mesi dopo il posizionamento della protesi provvisoria.
La paziente è soddisfatta del risultato ottenuto.

DIAPOSITIVA N. 25

Queste le foto dopo aver ultimato il posizionamento degli impianti e prima di rilevare le impronte definitive, circa sei mesi dopo il posizionamento della protesi provvisoria.
La paziente è soddisfatta del risultato ottenuto.

DIAPOSITIVA N. 26

Il montaggio su articolatore veniva effettuato rimontando sui modelli master i provvisori funzionalizzati e stabilizzati nel cavo orale della paziente.
Per primo si posizionava il modello superiore sulla forchetta dell’arco facciale, poi veniva accoppiato il modello inferiore sul superiore, ed infine si effettuava un montaggio incrociato dei modelli in gesso dei provvisori con i provvisori stessi.

DIAPOSITIVA N. 27

A montaggio effettuato veniva regolata la guida anteriore con jig in resina portando le protesi in massima escursione laterale e protusiva anteriore.
Questi movimenti possono anche essere registrati con una guida meccanica.
Di particolare importanza, la verifica del perfetto alloggiamento delle protesi avvitate sui modelli master.

DIAPOSITIVA N. 28

La foto del viso con i provvisori, insieme ai modelli degli stessi, ci aiutavano a ragionare sui possibili cambiamenti utili a migliorare il risultato finale del caso.

DIAPOSITIVA N. 29

Dopo la visione di tutti i dati disponibili, veniva realizzata la ceratura di analisi, cercando di migliorare le guide di protezione anteriori (laterali e protusiva), e curando i giusti rapporti occlusali.

DIAPOSITIVA N. 30

Si cercava di creare dei rapporti cuspide fossa, sforzandosi di ottenere contatti stabilizzanti a tripode.
La ceratura veniva replicata con Co-Relator, questo per avere sempre a disposizione la forma delle anatomie occlusali ottenute, per facilitare le costruzioni delle travate e lo stampaggio della ceramica.

DIAPOSITIVA N. 31

Dopo aver realizzato le maschere gengivali, venivano controllate le doppie posizioni degli impianti inviate in laboratorio sui modelli.

DIAPOSITIVA N. 32

La costruzione delle travate veniva effettuata tenendo sotto controllo gli spessori, utilizzando sia il Co-relator, sia gli indici in silicone. Si preferiva una componentistica completamente calcinabile, solidarizzandola prima con resina e poi rifinendola con cera.

DIAPOSITIVA N. 33

Si realizzavano delle monofusioni, utilizzando la tecnica dell’impernatura diretta, fusione a fiamma con centrifuga e lega d’oro senza rame ed argento.
Si può notare la precisione dopo la rifinitura sugli analoghi.

DIAPOSITIVA N. 34

Dopo aver rifinito le mesostrutture, si realizzano con lega studio delle dime di riposizionamento fuse, sezionate a metà.
Vengono replicate con resina le forme della ceratura eseguita.
Il professionista potrà provare queste dime nel cavo orale, valutare la nuova estetica,la posizione, l’occlusione ed eventuali modifiche. Queste verranno bloccate tra loro ed improntate con polietere.

DIAPOSITIVA N. 35

Le mesostrutture venivano avvitate nel cavo orale e le dime con resina posizionate su di esse.
Le foto di controllo della paziente mostrano una piccola modifica apportata sul quadrante due con resina rossa, poi opacizzata per far notare il miglioramento estetico.
Questa fase molto importante, permette di saltare la prova delle fusioni delle travate e di passare direttamente alla prova biscotto del lavoro.

DIAPOSITIVA N. 36

Con le impronte di posizione delle dime, si realizzavano dei nuovi modelli Master pieni con basi split-cast.
Essi venivano montati su articolatore per avere un’ulteriore modello di lavoro insieme a quelli Master iniziali: risulteranno utili per la finalizzazione del caso.

DIAPOSITIVA N. 37

Prima della riduzione con il fresatore delle mesostrutture, si programmava il posizionamento delle viti linguali.
Esse venivano messe nelle zone più spesse tenendo presente: la direzione, il verso e inclinazione. Con il fresatore si realizzavano i fori, filettando poi gli stessi.

DIAPOSITIVA N. 38

Le posizioni sia sul primo modello master, che su quello nuovo coincidevano perfettamente.
Si realizzavano le travate in monofusione, per mezzo del Co-Relator e degli indici in silicone, per garantire una riduzione regolare della ceratura eseguita.

DIAPOSITIVA N. 39

Le travate venivano realizzate in monofusione con impernatura diretta, fusione a centrifuga con cannello, utilizzando lega d’oro senza rame ed argento.

DIAPOSITIVA N. 40

Le fusioni rifinite ed adattate sui modelli venivano controllate sia sul Co-relator, che con gli indici in silicone.
L’alloggiamento preciso confermava l’adattamento passivo della vite.

DIAPOSITIVA N. 41

Le fusioni delle travate rifinite ed adattate sui modelli

DIAPOSITIVA N. 42

La prova biscotto: la riabilitazione nel cavo orale della paziente veniva funzionalizzata cercando di ottenere contatti a punti in centrica, linee in protusiva, verificando anche gli spazi per il mantenimento igienico, la fonetica ed il comfort della paziente.
Una volta effettuata la prova, i manufatti in laboratorio venivano ultimati facendo piccole aggiunte di colore, tessitura superficiale e doratura.

DIAPOSITIVA N. 43

La finalizzazione del ripristino protesico sui modelli

DIAPOSITIVA N. 44

Le foto della paziente a fine lavoro: la signora soddisfatta del lavoro ottenuto.

DIAPOSITIVA N. 45

Rx Panoramica finale del caso

DIAPOSITIVA N. 46

Le foto iniziali e finali della riabilitazione protesica

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