Riabilitazione implantare con chirurgia guidata zirconia e faccette in ceramica

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DIAPOSITIVA N. 1

Odt.Ivo Sighinolfi

Dott.Francesco Mintrone

 


La paziente di 69 anni in buono stato di salute si è presentata allo studio con gravi problemi periodontali, estetici e funzionali.
Dopo una attente valutazione il dottore decide di procedere nell’arcata superiore in un unico step con l’estrazione di tutti gli elementi e di inserire con l’aiuto della mascherina chirurgica 6 impianti post estrattivi.
Verrà effettuata subito dopo la chirurgia implantare flalless un lembo per la realizzazione della chirurgia ossea resettiva per ridefinire i margini cervicali degli elementi dentali e un innesto gengivale nel secondo quadrante per migliorare l’emergenza degli elementi 22-23-24. Gli impianti verranno caricati immediatamente con abutment in zirconio definitivi e un provvisorio in resina.
La scelta di utilizzare abutment definitivi in zirconia è dettata dall’idea di non dover più tornare a toccare ildelicato equilibrio che si forma nel solco implantare dopo la guarigione.
Il restauro definitivo sarà un arcata in zirconia e ceramica Nell’arcata inferiore verranno realizzati in un secondo tempo degli impianti nelle zone edentule con abutment in zirconia e corone in disilicato di litio. Sul premolare verrà applicato un intarsio in disilicato , mentre nella zona
anteriore si procederà alla realizzazione di faccette in ceramica feldspatica.

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Situazione iniziale extraorale.

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Situazione intraorale.

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Dopo la rilevazione delle impronte iniziali della cera di centrica e di un arco facciale
siamo in grado di avere sull’articolatore i modelli montati con la corretta inclinazione
del piano occlusale rispetto al piano orbitale.
Dall’analisi dei modelli e delle foto si evidenzia la grave riduzione del tessuto dentale
che ha portato la paziente all’aspetto di un edentulo , con una importante perdita di
dimensione verticale.

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Viene fatta una valutazione dello stato della paziente e si decide di rilevare una cera
con dimensione verticale aumentata.
Procediamo alla realizzazione della ceratura di diagnosi cercando di ricreare un corretto
piano occlusale con un adeguato overbite e overjet. Realizziamo una mascherina in
silicone trasparente per previsualiuzzare in bocca alla paziente il progetto protesico e
poter discutere , tutti insieme , prima di effettuare qualsiasi pratica invasiva le varie
possibilità di riabilitazione protesica.

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Dopo aver effettuato un’attenta analisi dello status radiologico e parodontale e
aver visto il risultato della previsualizzazione il dottore è in grado di effettuare la
diagnosi ed iniziare il trattamento.

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Si decide di iniziare dall’arcata superiore realizzando una mascherina radiologica in grado di fornirci informazioni precise sulla situazione ossea.
La mascherina realizzata con reperi radiopachi permetterà , attraverso l’utilizzo di software dedicati, la ricombinazione delle immagini provenienti da una tomografia in grado di fare una fine valutazione chirurgico -implantare.

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Il dottore è in grado di delimitare con il software la linea cervicale dei denti modellati e di valutare la situazione ossea per la chirurgia implantare.In un unico step è in grado di estrarre i denti applicare gli impianti e rimodellare le parabole protesiche. Per finire verrà innestato del tessuto nella zona del 22-23-24.

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Dopo la progettazione realizzata dal dottore con il software viene richiesta una mascherina chirurgica all’azienda che ci ha fornito il software di progettazione.
Il modello viene realizzato colando il gesso dentro la mascherina chirurgica. Una volta rifinito montiamo il modello in articolatore utilizzando la mascherina radiologica.

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Siamo ora in grado di eliminare dalla mascherina radiologica le flange e di modificare i tessuti sul modello. Abbiamo realizzato in laboratorio quello che il dottore aveva progettato sul computer e che realizzerà in bocca alla paziente nella fase chirurgica.

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Procediamo alla modellazione dell’intera arcata cercando di ricreare le stesse volumetrie
provate in bocca alla paziente durante la previsualizzazione. Creiamo una mascherina in
silicone del modellato che ci guida nella realizzazione degli abutment. In questo caso
sono stati creati degli abutment in resina su una base in titanio da poter inviare alla
produzione con tecnica cad-cam.

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I monconi in zirconia sono ritornati dal centro di produzione e siamo pertanto pronti per costruire il provvisorio. Rimodelliamo il tutto con l’aiuto delle mascherine in silicone.

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Preparazione del verty sistem per la zeppatura del provvisorio.

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Con il verty sistem procediamo alla zeppatura prima della dentina poi dello smalto.

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Prima di inviare il lavoro in studio ricreiamo la condizione ideale del tessuto del secondo
quadrante in modo che in studio si possa procedere all’innesto gengivale della stessa
dimensione del nostro modellato.

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Fasi chirurgiche: estrazione elementi dentali - applicazione impianti - prelievo innesto -  applicazione provvisorio sugli abutment in zirconio

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Situazione prima e dopo l’applicazione del provvisorio superiore.

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In una seconda fase chirurgica verranno applicati gli impianti anche nell’arcata inferiore.
Trascorso il tempo necessario alla osteo-integrazione degli impianti vengono realizzati dei provvisori di entrambe le arcate.
La paziente in alcuni mesi di utilizzo dei provvisori è in grado di provare l’occlusione, l’estetica e la fonetica.
Solo dopo questo periodo di utilizzo possiamo procedere con la fase definitiva di entrambe le arcate.

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Impronte definitive di entrambe le arcate.

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Nell’arcata superiore verrà realizzata un’arcata in zirconia pertanto l’impronta viene sviluppata in resina poliuretanica per realizzare dei monconi sfilabili.
Nell’inferiore dovendo realizzare delle faccette sugli incisivi abbiamo realizzato un modello alveolare nella zona anteriore e dei monconi sfilabili nei quadranti posteriori

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Viene gessato il modello dei provvisori sulla forchetta dell’arco facciale.Con la posizione
di massima intercuspidazione viene montato il modello inferiore dopodichè vengono
montati con la tecnica del montaggio incrociato i modelli definitivi.

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Ceratura delle due arcate.

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Creiamo gli abutment in cera e li scansiamo per realizzare gli abutment in zirconia.

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In attesa degli abutment in zirconia procediamo alla duplicazione dei monconi per la realizzazione delle faccette in ceramica feldspatica cotte su refrattario.

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Essendo particolarmente corti i monconi si inizia stratificando una massa opaca per cercare di aumentare la massa dentinale delle faccette. Dopo questa prima cottura si stratifica come di consueto fino alla finitura delle faccette.

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Avendo dei leggeri malposizionamenti degli impianti sono stati ceramizzati due abutment non particolarmente ritentivi creando la possibilità su questi elementi di passare ad una protesi di tipo adesivo. è infatti possibile mordenzare la ceramica degli abutment e cementare con tecnica adesiva le corone in disilicato di litio.

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Una volta finalizzati gli abutment modelliamo in cera le corone e le pressiamo in disilicato di litio per ottenere delle corone monolitiche colorate.

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Una volta finita l’arcata inferiore scaviamo l’arcata superiore e la scansiamo per la realizzazione di una travata in zirconia.
Per limitare al massimo le scheggiature nella ceramica è molto importante realizzare una struttura con un corretto dimensionamento dei connettori e una corretta anatomia che consenta di avere uno spessore di ceramica uniforme di circa 1mm -1,5 mm.

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Anche se molti sistemi cad -cam permettono la realizzazione della struttura tutta in digitale ho pensato fosse opportuno soprattutto per una struttura così grande la modellazione e la scansione del modellato in cera.
Si può procedere con la prova in bocca della travata in zirconia dell’arcata superiore, delle faccette e delle corone in disilicato dell’arcata inferiore.
Si può verificare l’occlusione e prendere un impronta di posizione per ricreare i tessuti molli che ci saranno utili durante la ceramizzazione.

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Sarebbe opportuno non ritoccare la struttura in zirconia dopo la sinterizzazione per non creare variazioni di stato del materiale. Se si dovessero rendere necessarie è molto importante non surriscaldare le strutture utilizzando frese diamantate con turbina ad acqua o punte montate per ceramica a bassi giri. Anche la sabbiatura è sconsigliata in quanto un getto concentrato di biossido di alluminio provoca un surriscaldamento localizzato e quindi una variazione di forma da tetragonale a monoclino della struttura.
Prima di procedere alla ceramizzazione viene comunque eseguita una cottura di rigenerazione a 1050° con 15 minuti di mantenimento senza vuoto.
Dopo questa cottura per rendere fluorescente la zirconia è stato pennellato un sottile strato di liner cotto a 980° C.
La struttura viene poi rivestita sotto gli elementi intermedi e sui colletti con massa spalla di diverse opacità. In questo modo si aumenta la luminosità a livello cervicale si identificano in modo preciso i colletti degli elementi intermedi e soprattutto si riduce la massa di ceramica da cuocere nella prossima fase riducendo la tensione nella ceramica stessa. Essendo un’arcata molto estesa le masse vengono cotte con un incremento termico di 35°C al minuto e raffreddate dentro la camera del forno fino a 600°C per contrastare la pessima conducibilità termica della zirconia e ridurre l’effetto “chipping “.

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Cottura della massa spalla sui colletti e stratificazione della ceramica.

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Massima intercuspidazione.

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Dopo la ceramizzazione si rifinisce e lucida molto attentamente sia la ceramica che la zirconia in quanto qualsiasi rugosità può generare fattori scatenanti fratture.

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Situazione iniziale intra ed extra orale.

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Integrazione del restauro con le labbra della paziente.

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Sorriso prima e dopo il trattamento.

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Status radiologico fine lavoro.

CONCLUSIONI

La positiva conclusione di una riabilitazione così complessa è il risultato di una attenta pianificazione, una dettagliata diagnosi e un affiatamento tra tutti i componenti del team. L’utilizzo della tac con la mascherina per la chirurgia guidata ha permesso di ottimizzare il posizionamento degli impianti e la successiva modifica dell’osso e dei tessuti molli mentre, l’uso dei moderni sistemi cad-cam ci ha consentito di utilizzare un materiale come lo zirconio di colore chiaro ,con proprietà ottiche che permettono la trasmissione della luce e che favoriscono una migliore
estetica del restauro .L’eccellente biocompatibilità dello zirconio applicato nella fase chirurgica in modo definitivo sugli impianti è un ulteriore pregio del materiale per le indicazioni cliniche.
Dopo la consegna del lavoro è stato consegnato un byte notturno per proteggere la riabilitazione. Osservando il restauro in rapporto con le labbra nonostante l’importante modifica soprattutto dell’arcata superiore dove è stato alzato il livello dei tessuti ed aumentata la dimensione verticale dei denti si nota una eccellente estetica facciale.

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