Caso complesso implantare in metallo ceramica

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PROGETTO PROTESICO TRASMESSO DALL'ODONTOIATRA

La Paziente, di anni 55, si è presentata in studio con una dentatura ormai irrecuperabile, con la precisa richiesta di non essere disposta a considerare le protesi totali né come soluzione definitiva, né come soluzioni provvisorie.
Sulla base di valutazioni cliniche e radiografiche è stata quindi eseguita l’estrazione di tutti gli
elementi dentali, il contestuale inserimento degli impianti caricati con due protesi fisse, avvitate direttamente, applicate il giorno dopo l’intervento, non eseguite dal mio laboratorio.
Ho preso quindi in carico il caso a questo punto, con l’indicazione di procedere all’esecuzione di
due arcate in metallo porcellana, avvitate indirettamente, cioè con mesostrutture.

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CONSIDERAZIONI SULLO SVILUPPO DEL LAVORO E SCHEMA OCCLUSALE

L’esecuzione di due protesi in ceramica avvitate su mesostrutture, mi è stato prescritto dal clinico, dopo che la paziente era stata trattata con 2 protesi provvisorie su impianti.
Nelle riabilitazioni complesse su impianti, sia avvitate direttamente che indirettamente, è in cera che progetto il caso sia nella versione estetica che funzionale. Ma è la successiva trasformazione del progetto in composito che garantisce una più corretta replica in ceramica del definitivo. Tale composito rappresenta un primo strumento per una valutazione estetico-funzionale.

Come nel caso n°1 e seguendo la medesima procedura, la morfologia applicata segue principi di occlusione dinamica con spazi liberi da contatti nelle fasi eccentriche, Lo schema occlusale derivante con contatti in occlusione centrica di cuspide fossa e cuspide cresta marginale, mentre
contatti in posizione eccentrica a carico degli incisivi “guida incisiva“ e dei canini “guida canina“.

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CONSIDERAZIONI SUI MATERIALI

Il piano di trattamento prevede la finalizzazione con protesi in metallo ceramica, avvitate su mesostruttura.
La lega utilizzata è la d-sign 67 della Williams.

Caratteristiche lega:
- Limite elastico MPa 595
- Durezza Vickers 290
- Densità 10.8

Ho scelto questa lega per i seguenti motivi:
1) Basso peso specifico
2) Ottima stabilità
3) Assenza di rame
4) Congruo limite elastico

La scelta sul materiale da rivestimento è stata condizionata dall’esigenza di avere una ceramica molto stabile sulle cotture multiple, la in-line della Ivoclar.
Solitamente utilizzo la d-sign, sempre della Ivoclar, forse più complessa nella stratificazione ma a mio parere esteticamente più naturale. A differenza della in-line, la d-sign a mio parere contiene più silicio, quindi più vetro. Questa caratteristica può divenire però un limite nel caso di cotture multiple, che possono risentire di arrotondamenti indesiderati. Tale condizionamento rappresenta dunque un rischio di cui tenere conto, vista l’estensione dei manufatti.

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DIAPOSITIVA N. 4

Foto iniziali

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DIAPOSITIVA N. 5

Protesi provvisorie

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DIAPOSITIVA N. 6

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DIAPOSITIVA N. 7

Protesi provvisorie

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DIAPOSITIVA N. 8

Impronte, modelli studio e file delle foto inviate dal clinico

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ANALISI ESTETICA

Le protesi provvisorie sono ben fatte e la paziente è soddisfatta.
Nonostante ciò si è ritenuto opportuno, con un montaggio virtuale, spostare la linea mediana di 2 mm a sx, facendo coincidere i 3 punti che aiutano a determinare la linea mediana (glabella, punta del naso e punta del mento). Quindi, inserito forme meno arrotondate che, conferiscono un
aspetto più naturale e in sintonia con l’età della paziente.

DIAPOSITIVA N. 10

Tale montaggio virtuale rappresenta per me una pratica costante, per gli indubbi vantaggi che consente la previsualizzazione di un possibile risultato e la conseguente interlocuzione clinico-tecnico-paziente.

DESCRIZIONE DELLE SEQUENZE OPERATIVE

Il primo passaggio consiste nella duplicazione delle protesi avvitate sui modelli, che consente la restituzione di due repliche dei provvisori da utilizzare sia per l’articolazione che per la prospezione esteticofunzionale.

DIAPOSITIVA N. 12

Si registrano in patter-resin le fasi dinamiche del provvisorio, indispensabili nella realizzazione delle guide sul definitivo.

DIAPOSITIVA N. 13

Duplicato delle protesi provvisorie

DIAPOSITIVA N. 14

Lavorando con una replica fedele, è semplice apportare le modifiche studiate con l’ausilio del montaggio virtuale

DIAPOSITIVA N. 15

Si utilizza la guida in silicone della prima ceratura per progettare le sottostrutture e la stessa per il nuovo moke up. Le sottostrutture vengono fresate a 0°internamente e 2°esternamente. Questo permette un’ottima tenuta delle sovrastrutture.

PROVA DI SHEFFIELD

Inserisco tali immagini, relative alla prova di cui sopra, per significare l’importanza di tale passaggio e consapevole del fatto che la restituzione fotografica è complessa

DIAPOSITIVA N. 17

Nella realizzazione dei tavolati occlusali in ceramica non si è ritenuto opportuno utilizzare la tecnica dello stampaggio, i cui risultati su monofusioni così estese sono, a mio parere, scarsamente apprezzabili.

DIAPOSITIVA N. 18

Per il bloccaggio della sovrastruttura si utilizzano viti 3I, 2 nell’arcata inf. e 3 nel sup.

DIAPOSITIVA N. 19

Dopo aver duplicato il progetto in cera, si replicano in protemp, utilizzando il trasformer con i siliconi dedicati

DIAPOSITIVA N. 20

Messe a punto le repliche, si pigmentano le stesse col Sinfony. Ciò consente di provare soluzioni relative a colore, forma, parabole gengivali e funzione.
Tale prova avviene in concomitanza con quelle delle sottostrutture.

DIAPOSITIVA N. 21

Prova sottostrutture

DIAPOSITIVA N. 22

Prova progetto in composito

DIAPOSITIVA N. 23

Con l’ausilio di mascherine in silicone si trasferiscono le modifiche apportate dal clinico, dal composito.....

DIAPOSITIVA N. 24

Al progetto in cera (moke up terminato)

DIAPOSITIVA N. 25

Struttura progettata a sostegno della ceramica

DIAPOSITIVA N. 26

L’imperniatura utilizzata è quella dei perni diretti, con riserve a pera sovradimensionate almeno del 20% rispetto al manufatto, nonchè numerose spine di raffreddamento là dove la struttura presenta maggiore spessore.

DIAPOSITIVA N. 27

Questa tecnica garantisce fusioni stabili, con un reticolo cristallino compatto e privo di porosità. Per la fusione è stata utilizzata una fonditrice a pressofusione.

DIAPOSITIVA N. 28

Sovrastrutture alloggiate

DIAPOSITIVA N. 29

Non avvalendosi, in questo caso, della tecnica dello stampaggio della ceramica, o ancor meglio della pressata, si utilizza come antagonista la protesi già fuzionalizzata dal clinico. Tale procedura consente, inoltre, di mantenere costante il controllo dell’occlusione.

DIAPOSITIVA N. 30

Fasi dinamiche del biscotto

DIAPOSITIVA N. 31

Fasi statica e dinamiche del biscotto

DIAPOSITIVA N. 32

Prova biscotto

DIAPOSITIVA N. 33

Fasi dinamiche del biscotto

DIAPOSITIVA N. 34

Cere in relazione centrica e split cast negativo nel modello superiore per il rimontaggio.

DIAPOSITIVA N. 35

Nuovo rimontaggio

DIAPOSITIVA N. 36

Le prime due cere mostrano un sigillo accettabile nell’accoppiamento dello split cast

DIAPOSITIVA N. 37

Fasi statica e dinamiche in articolatore a lavoro terminato

DIAPOSITIVA N. 38

Particolari

DIAPOSITIVA N. 39

Rapporti occlusali a lavoro terminato

DIAPOSITIVA N. 40

Particolari

DIAPOSITIVA N. 41

Il lavoro finito viene consegnato insieme alle due arcate in composito, che diventeranno una sorta di provvisorio in caso di reintervento.

DIAPOSITIVA N. 42

DIAPOSITIVA N. 43

DIAPOSITIVA N. 44

DIAPOSITIVA N. 45

Protusiva

DIAPOSITIVA N. 46

Guida canina

DIAPOSITIVA N. 47

DIAPOSITIVA N. 48

DIAPOSITIVA N. 49

Sorriso terminato

CONSIDERAZIONI FINALI

A proposito di approccio digitale vale la pena spendere alcune considerazioni: tale metodica, applicata su protesi estese trattate con impianti, consente un controllo e una predicibilità che, nella mia pratica, solo pochi anni fa erano inimmaginabili.
Poter, con una precisione millimetrica, intervenire e modificare casi di tale complessità con l’ausilio di un semplice portatile Apple attraverso Kynote, condiziona infatti positivamente l’economia del lavoro attraverso una tempistica fortemente ridimensionata nello svolgimento del lavoro e un risultato protesico sicuramente più performante.
L’unico aspetto di difficile controllo rimane la pianificazione virtuale del supporto mucoso. Limite che si può notare nelle foto finali dove, pur in presenza di un lavoro che sembra ben riuscito, è stato impossibile prevedere l’entità della ruga nasolabiale.
Uno dei compromessi con i quali comunque, la paziente deve ancora convivere nel caso di riabilitazioni fisse superiori su impianti.
Disagio che, in ogni caso, quasi mai la paziente rileva.

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