Riabilitazione complessa in zirconia

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PROGETTO PROTEICO TRASMESSO DALL'ODONTOIATRA

La paziente sarà sottoposta ad una riabilitazione completa. Presenta deficit estetici e funzionali. Allego modelli studio, arco facciale, cere di settaggio e fotografie digitali del volto ed intraorali.
La paziente è di tipologia muscoloscheletrica brachifacciale.
La cera di relazione centrica è stata registrata aumentando la Dimensione Verticale (DV). Procedere con creatura completa e costruzione del primo provvisorio alla DV fornita.
A seguire effettueremo delle terapie parodontali resettive. Probabile la necessità di un secondo provvisorio.
La terapia protesica finale dovrà essere eseguita con zirconia sia nel settore posteriore che anteriore.

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CONSIDERAZIONI SULLO SVILUPPO DEL LAVORO

L’utilizzo di Keynote, nel rapporto professionale con il clinico con cui ho condiviso questo caso, é prassi consolidata nelle riabilitazioni complesse.
Strumento che, nella mia pratica quotidiana, è da considerarsi indispensabile nel supporto alla prescrizione e alla scheda verifiche, così come al progetto tecnico e alle prove intermedie.
Tale modalità consente a me e al clinico di fissare con precisione tutte le fasi di sviluppo del lavoro, indispensabili in un’economia finale del prodotto davvero performanti.
Nello sviluppo della presentazione, ho pensato di utilizzare integralmente alcune slide del clinico che hanno accompagnato il caso.
Le slide in questione saranno individuate da un bollino rosso posizionato in basso a sinistra.

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CONSIDERAZIONI SUL MATERIALE

La richiesta espressa dalla paziente individua una riabilitazione con materiali altamente estetici. La scelta cade sulla zirconia, materiale che ritengo più idoneo per il motivo precedente e per quelli che indico a seguire.

- La dimensione verticale da aumentare sommata ad un importante spazio a disposizione, dovuta a forti abrasioni, permette di costruire travate con ampie connessioni, e spessori sufficienti a garantire l’integrità della struttura.

- L’integrità della ceramica da rivestimento, passa da un rigido protocollo, che prevede un cut back di 1.2mm per tutta l’estensione della travata. Il successo può essere garantito solo se la travata ha un disegno in grado di sostenere la ceramica, esattamente come succede nella metallo ceramica.

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SORRISO INIZIALE

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STATO INIZIALE

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STATO INIZIALE

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STATO INIZIALE

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PRIMO PROVVISORIO

• Si osserva un buon parallelismo tra il piano occlusale e la linea bipupillare.
• Linea mediana centrata
• La visibilità della gengiva in zona 11,21,22,23,24,25 sarà trattata con un intervento di riposizionamento gengivale
• Le parabole gengivali del 12 e 13 guideranno la chirurgia paradontale

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DIAPOSITIVA N. 9

Il primo provvisorio è stato valutato positivamente dalla paziente, e anche noi riteniamo che dimensionalmente sia soddisfacente.
Per questa ragioni il secondo provvisorio a grandi linee seguirà le indicazioni del primo, con una variazione sulle parabole gengivali, e sullo zenit del 21.

DIAPOSITIVA N. 10

I rapporti intermascellari per il montaggio dei modelli in articolatore, sono stati ricavati dai primi provvisori costruiti in RC.

DIAPOSITIVA N. 11

Montaggio incrociato dei modelli in articolatore

DIAPOSITIVA N. 12

DIAPOSITIVA N. 13

• La lunghezza dell’incisivo mi aiuta a ristabilire un’armonia. E’ ormai riconosciuto che la larghezza di un incisivo centrale, corrisponde pressapoco all’80% della sua lunghezza.

Dimensionalmente, il primo provvisorio ha già ottenuto un riscontro positivo. Per tale ragione si trasferiscono alcuni dati al nuovo provvisorio.

DIAPOSITIVA N. 14

La tecnica che utilizzo per la costruzione del secondo provvisorio e del definitivo mi permette di conservare le preziosissime cerature, utilissime da incrociare in fasi successive di lavorazione.

DIAPOSITIVA N. 15

Come approccio iniziale si trasferisce questo dato nel wax up, lunghezza 10mm x 8mm di larghezza.

DIAPOSITIVA N. 16

• La ceratura avviene sempre per addizione.

• I cordoli in cera aiutano a tenere sotto controllo spessori e morfologia mercoledì 10

DIAPOSITIVA N. 17

• Si pianifica da subito la guida anteriore con una ceratura che, nel mio lavoro, inizia sempre con la progettazione dell’11 e del 41.
L’eccessivo over bite in comune accordo col clinico verrà rivalutato.

DIAPOSITIVA N. 18

• Si trasferisce l’over jet del primo provvisorio con l’ ausilio di un calibro.

DIAPOSITIVA N. 19

• Il prosieguo della ceratura avviene dente per dente.

DIAPOSITIVA N. 20

• Ceratura del secondo provvisorio pronto per la duplicazione in resina.

DIAPOSITIVA N. 21

• La duplicazione avviene attraverso l’ utilizzo di una muffola con siliconi a densità variabile. Con questa tecnica, la replica in resina avviene tramite pressatura. Il provvisorio che se ne ricava è molto preciso, riducendo al minimo gli interventi con strumenti rotanti.

SECONDI PROVVISORI

• Ho distalizzato gli zenith degli incisivi centrali superiori.

• Ho armonizzato i margini cervicali del 22-23-24-25

PROVA SECONDO PROVVISORIO POST CHIRURGIA PARADONTALE

Ridurrei l’overbite ed accorcerei i denti: valuta la differenza tra canini superiori e primo premolare. Probabilmente la mediana è deviata verso destra della paziente.

DIAPOSITIVA N. 24

Impronte eseguite a 6 mesi dall’ultima chirurgia

DIAPOSITIVA N. 25

Montaggio incrociato col secondo provvisorio.

SCHEMA OCCLUSALE

La morfologia proposta tende a seguire principi di occlusione dinamica, che prevede spazi liberi da contatti nelle fasi eccentriche.
Lo schema occlusale derivante suggerisce, quindi, contatti in occlusione centrica di cuspide fossa e cuspide cresta marginale, mentre i contatti in posizione eccentrica saranno a carico degli
incisivi “guida incisiva”, e dei canini “guida canina”.

DIAPOSITIVA N. 27

Rispetto al primo e secondo provvisorio mi è stato chiesto di diminuire l’over bite

DIAPOSITIVA N. 28

La ceratura definitiva è realizzata riproducendo la morfologia dei secondi provvisori accettati dalla
paziente, con le variazioni suggerite dal clinico, “linea mediana ed over bite”

DIAPOSITIVA N. 29

Ceratura Completata

DIAPOSITIVA N. 30

Per la trasformazione del progetto in cera, prima in travata, e poi definitivo in ceramica, mi affido alla tecnica dello stampaggio. “l.Trebbi, R.Bonfiglioli”

La duplicazione la realizzo inserendo uno spessore di mm.1.2 nel verticolatore “Trasformer”

Ricolando la cera, dopo aver tolto lo spessore, riesco ad avere un cut back uniforme su tutto il tavolato occlusale.

DIAPOSITIVA N. 31

Spessori per il primo stampaggio della ceramica

DIAPOSITIVA N. 32

I cordoli inseriti nella progettazione migliorano sia il supporto che l’adesione per compressione del materiale ceramico.

DIAPOSITIVA N. 33

Il quarto quadrante presentava zone poco leggibili a livello cervicale, per cui ho deciso di procedere ugualmente nella progettazione, e di utilizzarlo in una impronta successiva.

DIAPOSITIVA N. 34

La replica in zirconia Lava, avviene semplicemente per doppia scansione.
Ritengo che, ad oggi, il progetto di un caso di tale complessità debba ancora confrontarsi col portato culturale dell’odontotecnico.

PROVA DELLO ZIRCONIA

Utilizzando una muffola “Trasformer”, replico velocemente il mio progetto in cera con della resina, con l’accortezza di tenere i margini cervicali corti. Questo garantisce un corretto alloggiamento, eliminando il rischio di interferenze difficilmente individuabili.

DIAPOSITIVA N. 36

Prova del progetto in resina per un ulteriore verifica estetica.
Così facendo diventa anche una sorta di prova estetico funzionale di transizione.

DIAPOSITIVA N. 37

Considerando la traslucenza dello zirconia, si utilizza per riempire le corone dell’impronta di posizione, un composito di colore simile al moncone “Natural Die Material”.

DIAPOSITIVA N. 38

Modelli di posizione

DIAPOSITIVA N. 39

DIAPOSITIVA N. 40

DIAPOSITIVA N. 41

Alcune fasi di stampaggio della ceramica.

DIAPOSITIVA N. 42

DIAPOSITIVA N. 43

PRONTO PER LA PROVA BISCOTTO

La preziosa ceratura definitiva è sovrapponibile alle ceramiche.

DIAPOSITIVA N. 45

Nella foto del sorriso è evidente la larghezza dei laterali e lo spostamento della linea mediana da sx verso dx

DIAPOSITIVA N. 46

Le corone sono pronte per la cementazione e la riprova dei quattro incisivi superiori.

STATO FINALE

STATO FINALE

STATO FINALE

DIAPOSITIVA N. 50

Prima e dopo

SORRISO FINALE

STATO RADIOGRAFICO FINALE

MODELLI FINALI

CONSIDERAZIONI FINALI

Nel concludere questa presentazione si potrebbero fare molte considerazioni. Io scelgo di segnare quella che segue in quanto ritengo evochi un aspetto di fondo nell’approccio professionale: ogni qual volta la complessità di un caso assume un aspetto
rilevante, un buon affiatamento del team, che sappia rispondere alle aspettative del paziente, rappresenta una prerogativa imprescindibile per un risultato dignitoso.

Nel mio percorso professionale trattamenti così delicati, che vanno a condizionare la mimica e l’aspetto di un viso, tutte le volte generano un forte impatto emotivo che condiziona il mio agire
professionale. Se è vero, infatti, che ogni caso rappresenta una storia a sé, io credo sia importante che l’odontotecnico venga coinvolto nel rapporto clinico-paziente, soprattutto in quelle fasi che vanno a delineare scelte tecnico-estetiche.

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