Riabilitazione implanto protesica di un caso complesso

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RIABILITAZIONE IMPLANTO PROTESICA DI UN CASO COMPLESSO

AUTORI : DOTT. FABRIZIO BRAVI  ODT. REGINALDO BARTOLLONI

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PRIMA VISITA: ANAMNESI

Il paziente di anni 50, sesso maschile, all’anamnesi medica non presenta nulla di rilevante.  All’anamnesi stomatologica il paziente riferisce una lunga ed articolata storia di problemi odontoiatrici che ritiene legati principalmente a due fattori: 1) un riflesso emetico molto forte per cui “non sopporta in bocca neanche la presenza di uno spazzolino dentale”, 2) “una grande paura del dentista”.

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DIAPOSITIVA N. 3

L’anamnesi raccolta e la visione di precedenti esami radiologici (1992 e 1997) ci fanno dedurre che il paziente abbia sofferto di una forma di parodontite piuttosto severa.

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DIAPOSITIVA N. 4

Nel 1997 il paziente è stato sottoposto, in anestesia totale, all’estrazione di tutti i denti dell’arcata superiore e dei denti dell’arcata inferiore eccetto il 35 ed il 44. Nello stesso intervento sono stati inseriti 4 impianti nell’arcata inferiore. E’ stato quindi riabilitato con una protesi totale superiore ed una protesi combinata inferiore.
Negli ultimi due anni il paziente ci riferisce di aver avuto ripetuti ascessi a carico dei due denti residui inferiori.

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DIAPOSITIVA N. 5

Il paziente non fuma, non è bruxista, ed ha un controllo di placca sufficiente. Non si apprezzano lesioni alle mucose orali né alterazioni alle principali stazioni linfonodali. L’apertura della bocca, la mobilità mandibolare e la funzionalità articolare sono normali, si apprezza una rilevante discrepanza tra l’occlusione in relazione centrica e l’occlusione abituale.

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CHIEF COMPLAINT

Il paziente richiede  un trattamento odontoiatrico globale e duraturo che possa risolvere i problemi estetici e funzionali, possibilmente con una protesi fissa.
Nell’arcata superiore vorrebbe sostituire infatti la protesi totale con una protesi fissa su impianti, nell’arcata inferiore  “ vuole” estrarre i due denti residui ed  eliminare  lo scheletrato sostituendolo con una protesi fissa su impianti.
In generale vorrebbe poi  migliorare l’estetica del sorriso principalmente eliminando il diastema tra i due incisivi centrali superiori.

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PRIMA VISITA: ESAME CLINICO E RADIOLOGICO

All’esame obiettivo l’arcata superiore edentula risulta atrofica e riabilitata con una protesi totale; nell’arcata inferiore sono presenti i denti 35 e 44 e  4 impianti in sede 33, 32 42 e 43. La riabilitazione protesica inferiore consiste in una protesi fissa in metallo ceramica 34-43 che presenta un fresaggio oralmente ai denti  34, 33  e 43 ed uno scheletrato inferiore con 2 appoggi mesiali e due ganci sui denti naturali ed un controfresaggio in corrispondenza dei denti 34,33 e 43.

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DIAPOSITIVA N. 8

La protesi fissa è cementata su dei pilastri fresati individualmente e avvitati singolarmente agli impianti.

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DIAPOSITIVA N. 9

L’esame del volto in visione frontale evidenzia una faccia biotipo rettangolare, non è possibile utilizzare la linea bipupillare per verificare il parallelismo con la linea commissurale per un “evidente” disallineamento degli occhi. La linea mediana dentale risulta leggermente deviata a sinistra. La linea del sorriso è incongrua.
L’esame laterale del volto evidenzia un profilo retrognatico ma l’instabilità della posizione mandibolare rende questa valutazione poco affidabile.

DIAPOSITIVA N. 10

Dall’ esame dello status endorale e dall’esame parodontale i denti 35 e 44 sembrano recuperabili ma il paziente, informato riguardo alle varie soluzioni protesiche realizzabili con e senza i due denti inferiori, rimane molto fermo nella sua decisione di estrarli. Gli impianti presenti, all’esame radiologico, risultano osteointegrati ed in buona salute.

DIAPOSITIVA N. 11

Dall’immagine particolare con le labbra a riposo si osserva una ipotonia dei muscoli risori di destra che determina un andamento non orizzontale del labbro superiore. L’ipotonia del muscolo canino del lato destro è evidente anche nella foto del sorriso.
E’ evidente il diastema tra i due centrali superiori e l’inversione della linea del sorriso.

DIAPOSITIVA N. 12

Dopo un analisi protesica e fonetica della situazione esistente registrate le correzioni da effettuare su di una cartella protesica, il caso viene montato in articolatore.

DIAPOSITIVA N. 13

Dall’analisi protesica dei modelli montati in articolatore risulta evidente una alterazione dei piani occlusali, una non corretta posizione del gruppo incisale superiore ed una probabile scivolamento in avanti della mandibola.

PIANO DI TRATTAMENTO INIZIALE

Nell’ arcata superiore inserzione di  6 impianti osteointegrati  in sede 16 14 13  23 24 26 + 4 impianti transitori in sede 15 12 22 25 che possano assicurare la ritenzione ad una protesi provvisoria che avrà un appoggio mucoso parziale; la protesi definitiva sarà una protesi di tipo FP-3 secondo la classificazione di Mish (1989), viene proposta una protesi frazionata per facilitare le manovre di igiene orale al paziente. Si è scelta una protesi di tipo FP-3, con sostituzione oltre che della corona dentale anche della gengiva e di parte dell’osso mancante, a causa dell’elevata dimensione verticale da compensare. Nell’arcata inferiore  estrazione dei denti 35 e 44, inserzione di  4 impianti in sede 46 44 34 36, realizzazione di una protesi provvisoria 44-34 cementata agli impianti già presenti; come protesi definitiva viene proposta una soluzione  tipo “Toronto Bridge” su 8 impianti.

DIAPOSITIVA N. 15

Presentata al paziente questa prima ipotesi di trattamento viene richiesto un esame Dentascan con dima diagnostica per avere maggiori informazioni radiologiche su quantità e qualità dell’osso.
A questo scopo viene duplicata la protesi superiore esistente con un modello e una maschera in silicone.
La protesi polimerizzata con della resina trasparente verrà quindi usata come dima diagnostica grazie all l’aiuto di reperi ottenuti con l’inserimento di coni di guttaperca.
La protesi totale superiore esistente viene poi ribasata con un materiale resiliente per ottenere maggiore stabilità.

PIANO DI TRATTAMENTO DEFINITIVO

Dopo l’esame del dentascan e dopo aver discusso di nuovo con il paziente le varie possibili soluzioni protesiche, viene confermato il piano di terapia iniziale per l’arcata superiore: la protesi frazionata sarà composta da una mesostruttura avvitata agli impianti e da una sovrastruttura connessa alla mesostruttura da chiavistelli e pin di stabilizzazione. Nell’arcata inferiore, principalmente in conseguenza di valutazioni economiche, si decide di inserire due soli impianti  in sede 36 e 46 e realizzare una protesi tipo Toronto Bridge su sei impianti. Il progetto protesico prevede la realizzazione di due arcate di 14 denti ciascuna con rapporti occlusali di prima classe canina e disclusioni eccentriche secondo il modulo di occlusione organica.

DIAPOSITIVA N. 17

Prima di procedere con la fase chirurgica, sempre utilizzando i duplicati in silicone dell’arcata superiore e della protesi totale  viene realizzata una protesi  provvisoria rimovibile con un appoggio mucoso ridotto la cui ritenzione sarà assicurata dai quattro impianti provvisori. In questa prima fase si è deciso di non modificare alcun parametro della situazione iniziale.
Il provvisorio viene predisposto con uno spazio per la ribasatura post operatoria e un silicone vestibolare per il posizionamento nel cavo orale.

DIAPOSITIVA N. 18

Inserzione degli impianti superiori e controllo dopo una settimana. E’ stata eseguita una tecnica di espansione dell’arcata superiore (tecnica E.R.E.), la dima diagnostica modificata ha solo fornito una indicazione sulla corretta posizione degli impianti (non è stata utilizzata come guida chirurgica).
Il controllo radiologico dopo l’inserzione degli impianti superiori.

DIAPOSITIVA N. 19

Al termine della seduta chirurgica viene consegnato il provvisorio rimovibile dopo averlo ribasato sui quattro impianti provvisori che assicureranno la ritenzione. Viene eseguita una prova della protesi con il fit-checker per controllare che non siano presenti compressioni sugli impianti “definitivi” inseriti.

DIAPOSITIVA N. 20

A completamento della fase di osteointegrazione, dopo collaudo dell’integrazione implantare,  viene presa una  impronta di tipo pick up dell’arcata superiore utilizzando monconi da impronta con pick up connector serrati a 20 Ncm che, dopo controllo radiologico, sono stati bloccati tra di loro con della resina.

DIAPOSITIVA N. 21

L’impronta è stata rilevata in materiale polivinilsilossano miscelato meccanicamente con tecnica monofase laminata. Viene preso inoltre un arco facciale ed una impronta dei pilastri implantari e dei due denti residui dell’arcata inferiore.

DIAPOSITIVA N. 22

Ogni singolo transfert è individualmente codificato per essere certi di riposizionarlo nell’impronta esattamente nella stessa posizione.
Le impronte vengono boxate e colate in gesso extraduro di classe IV.
Sui modelli superiore ed inferiore vengono realizzate rispettivamente una placca fonetica ed una base di articolazione in resina.

DIAPOSITIVA N. 23

Con queste placche viene registrata l’occlusione alla dimensione verticale del paziente che ci permette di montare i modelli in articolatore.

DIAPOSITIVA N. 24

Si procede quindi, sulla base delle informazioni raccolte dalla prima cartella protesica e tenendo presente anche le richieste estetiche del paziente (chiusura del diastema), con delle prove estetiche e fonetiche con una placca fonetica come se stessimo realizzando una protesi totale superiore.

DIAPOSITIVA N. 25

Dopo il controllo clinico dei piani di riferimento, le prove estetiche e fonetiche si procede con il montaggio dei diatorici sempre in cera.
Completato il montaggio dei denti sulle placche viene eseguita in studio una prova denti completa.

DIAPOSITIVA N. 26

Grazie a delle mascherine in silicone realizzate su queste placche viene quindi realizzato un secondo provvisorio armato superiore di tipo cementato su pilastri implantari fresati che abbia questa volta piani occlusali corretti ed una migliore estetica.
Contemporaneamente si procede con la realizzazione di un provvisorio inferiore armato di dieci denti (35-45) cementato sui  4 impianti già presenti.

DIAPOSITIVA N. 27

Le  protesi provvisorie finite  dopo il rimontaggio e il controllo dei movimenti centrici ed eccentrici.

DIAPOSITIVA N. 28

Il giorno della consegna dei provvisori nell’arcata superiore vengono rimossi gli impianti provvisori 12 e 22 (gli impianti provvisori 15 e 25 erano stati rimossi precedentemente) e posizionati i pilastri fresati superiori, nell’arcata inferiore vengono estratti i denti 35 e 44.

DIAPOSITIVA N. 29

Visione frontale dei provvisori e sorriso del paziente.
Si procede quindi con la chirurgia dell’arcata inferiore: vengono inseriti gli impianti in sede 36 e 46.

DIAPOSITIVA N. 30

Completata l’osteointegrazione degli impianti 36 e 46, dopo collaudo dell’integrazione implantare, viene modificato il ponte provvisorio inferiore  estendendolo fino ai sesti creando dei piani di svincolo che ci permettano di registrare la corretta posizione della mandibola rispetto al mascellare superiore. In pochi giorni di decondizionamento la mandibola arretra di diversi millimetri.

DIAPOSITIVA N. 31

Mantenuto sotto controllo il paziente, una volta sicuri della posizione di centrica e della dimensione verticale, in assenza di alcun tipo di sintomo, si è proceduto con l’impronta degli impianti inferiori.
Fasi dell’impronta inferiore: serraggio di monconi da impronta di tipo pick up, legatura con filo ortodontico per sorreggere lo splint in resina.

DIAPOSITIVA N. 32

Sviluppato il modello master inferiore sono state realizzate due nuove basi di articolazione una superiore ed una inferiore con cui registrare l’ occlusione alla dimensione verticale fissata nella nuova relazione ottenuta tra le arcate dentali.

DIAPOSITIVA N. 33

Registrazione delle cere d’articolazione per il montaggio crociato dei modelli (provvisorio/provvisorio, base superiore/provvisorio inferiore, base superiore/base inferiore), viene inoltre registrato un nuovo arco facciale.

DIAPOSITIVA N. 34

Fasi del montaggio crociato dei modelli in articolatore.

DIAPOSITIVA N. 35

Montaggio denti protesi superiore.

DIAPOSITIVA N. 36

Nella nuova posizione della mandibola rispetto al mascellare superiore, viene verificata e registrata la verti-centrica e si procede quindi con delle prove estetiche e fonetiche con entrambi le placche superiore ed inferiore sempre come se stessimo realizzando delle protesi totali.

DIAPOSITIVA N. 37

Verifica in laboratorio della verti-centrica.
Montaggio dei denti in cera completato.

DIAPOSITIVA N. 38

Prova denti in studio: occlusione, sorriso e controllo dei movimenti eccentrici.

DIAPOSITIVA N. 39

In laboratorio vengono realizzate delle chiavi di riposizionamento sul modello master superiore e viene verificato l’ingombro degli abutment all’interno dei volumi disponibili.

DIAPOSITIVA N. 40

Viene realizzato un rinforzo in resina per la realizzazione della barra fresata e controllato l’ingombro di quest’ultima all’interno dei volumi.

DIAPOSITIVA N. 41

Si procede quindi con la realizzazione della meso-struttura superiore: particolari della fusione a cera persa e del dispositivo sul modello master.

DIAPOSITIVA N. 42

La meso-struttura superiore divisa in due parti viene provata in bocca.

DIAPOSITIVA N. 43

Dopo la prova in studio si procede quindi con la realizzazione della sovra-struttura superiore; su di essa, in elettroerosione, vengono realizzati i perni di stabilizzazione ed i chiavistelli di ritenzione.
Sempre in elettroerosione, sulla meso-struttura viene realizzata la sede del connettore che unirà le due parti.

DIAPOSITIVA N. 44

La sovrastruttura viene provata in bocca.

DIAPOSITIVA N. 45

Viene quindi realizzata la struttura inferiore con tecnologia cad-cam: modello master e chiavi di riposizionamento, rinforzo in resina per la realizzazione dell’armatura inferiore e realizzazione in cera della stessa.

DIAPOSITIVA N. 46

Armatura inferiore realizzata tramite processo cam.

DIAPOSITIVA N. 47

La struttura inferiore viene provata clinicamente in bocca.

DIAPOSITIVA N. 48

Rx endorali di controllo delle fusioni.

DIAPOSITIVA N. 49

Controllo delle protesi ultimate in laboratorio.
Controllo dei movimenti eccentrici in laboratorio.

DIAPOSITIVA N. 50

Particolari del rapporti occlusali in articolatore.
Particolari della guida canina destra e sinistra.

DIAPOSITIVA N. 51

Particolari delle protesi superiore ed inferiore.
Particolari della finalizzazione anatomica delle superfici della protesi superiore ed inferiore.

DIAPOSITIVA N. 52

Consegna della protesi superiore: è una protesi frazionata costituita da una  meso-struttura composta da due emibarre unite da un "giuntore" centrale in modo da avere un poligono di ancoraggio ampio e chiuso (cross-arch), e da una sovrastruttura che viene bloccata alla sottostruttura da due chiavistelli.
Particolare del connettore che unisce le due parti superiori.

DIAPOSITIVA N. 53

La protesi non ha appoggio mucoso, la stabilità è assicurata dall’appoggio della sovrastruttura sulla mesostruttura  e la ritenzione dai chiavistelli e da i perni di stabilizzazione. Una semplice manovra assicura la rimozione della sovrastruttura per permettere poi una facile igiene della protesi.

DIAPOSITIVA N. 54

Consegna della protesi inferiore: è una protesi di tipo “Toronto Bridge” con delle piccole estensioni distali che portano i settimi denti.
Molta attenzione è stata posta nel rendere facilmente detergibile la protesi.

DIAPOSITIVA N. 55

Particolari delle protesi finite.

DIAPOSITIVA N. 56

Lo schema dentale scelto è stato quello di Pound con contatto delle sole cuspidi palatali superiori nelle fosse inferiori, rapporti di prima classe molare e canina, guida canina e guida incisale.
Per entrambi le protesi sono stati utilizzati denti in composito (Ivoclar Phonares).

DIAPOSITIVA N. 57

Verifica clinica dell’occlusione delle protesi finite.

DIAPOSITIVA N. 58

Verifica clinica dei movimenti funzionali delle protesi finite.

DIAPOSITIVA N. 59

Valutazioni finali: la necessità di dover compensare protesicamente un deficit osseo e gengivale oltre che dentale (classe FP-3 di Mish) ci ha portato alla scelta di una protesi frazionata nell’arcata superiore e di una protesi tipo “Toronto Bridge” inferiormente. La protesi di tipo frazionato ci ha permesso di riabilitare il paziente con una soluzione protesica che, per stabilità e ritenzione, ha le caratteristiche di una protesi fissa ma che però è molto più facilmente detergibile ed eventualmente convertibile, in caso di perdita di un impianto.  Nell’arcata inferiore la protesi tipo “Toronto Bridge” ci ha permesso di venire incontro alle richieste del paziente di avere una protesi fissa senza compromettere il risultato estetico e la detergibilità della protesi.

DIAPOSITIVA N. 60

Prima e dopo.

DIAPOSITIVA N. 61

Status endorale completo di controllo il giorno della consegna delle protesi definitive, il problema del forte riflesso emetico rende difficile fare delle lastre corrette.

DIAPOSITIVA N. 62

Controllo radiografico a 2 anni.

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