Riabilitazione implanto-protesica di un caso complesso

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PRESENTAZIONE DEL CASO

La paziente di 55 anni profondamente scontenta del lavoro consegnatole, da un altro studio, qualche mese prima, lamentava: alitosi, insoddisfazione estetica e fonetica; molto turbata da questi problemi, chiedeva di risolverli nel più breve tempo possibile contenendo i costi. La condizione psicologica, le esigenze di contenere i costi ed i tempi di esecuzione complicava ulteriormente la situazione.
I provvisori simularono il lavoro definitivo, eliminarono i problemi lamentati e restituirono alla paziente la serenità per valutare il piano di trattamento.
Per ridurre i costi analizzammo le componenti protesiche esistenti, per adattarle, eventualmente, al nuovo lavoro.

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PROTOCOLLO LAVORATIVO

Il protocollo di lavoro è sempre comprensivo delle immagini extraorali iniziali nei rapporti dento facciali e dento-labiali: le immagini rappresentano un importante completamento delle informazioni scritte e strumentali che l’Odontotecnico deve ricevere per eseguire correttamente la fase progettuale della ceratura diagnostica.

Le prescrizioni cliniche commissionarono la ceratura diagnostica di entrambe le arcate con queste indicazioni:
1. ridurre le lunghezze dei laterali di 0,5 mm. ed i canini circa 2 mm per un decorso più armonico del sorriso rispetto al labbro inferiore ed alla commisura labiale, conseguentemente spostare il piano occlusale, particolarmente a sx, più in alto .
2. Ripristino del corridoio labiale.

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ANALISI EXTRAORALE

L’analisi della simmetria del piano occlusale rispetto al piano di Camper evidenziò una incongruenza nella posizione del mascellare, confermata dal sorriso gengivale delle foto giovanili.

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ANALISI INTRAORALE

Le immagini intra-orali rappresentarono un importante completamento della documentazione fornita al tecnico, particolarmente in questo caso, permisero di impostare il progetto proprio partendo dagli errori commessi:
• inferiormente l’assenza di adeguati spazi per l’igiene domiciliare;
• errati rapporti d’intercuspidazione (foto di destra);
• la riduzione dei corridoi labiali era causata dall’eccessiva sporgenza dei denti rispetto alla cresta (foto centrale)

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ANALISI INTRAORALE

Queste immagini evidenziarono l’eccessiva sporgenza cervicale di 1.1 e 2.1

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ANALISI INTRAORALE

L’Odontoiatra constatato che le difficoltà fonetiche non erano dovute alla dimensione verticale errata, ma, dall’impedimento nell’escursione mandibolare, causato dall’assenza delle concavità palatali negli incisivi superiori e dall’eccessivo ingombro dei cingoli, decise di:
• Mantenere i medesimi rapporti occlusali.
• Rilevare le impronte di posizione delle protesi da inviare al laboratorio per valutarne le componenti e costruire dei cucchiai individuali.
• Rimontare i vecchi provvisori, custoditi dalla paziente, fino alla riconsegna delle protesi analizzate.

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DIAPOSITIVA N. 7

L’analisi delle meso-strutture inferiori escluse il loro riutilizzò, per i monconi superiori accettabili dal punto di vista della precisione, riservai la conferma definitiva dopo la ceratura.


Impronte
Riposizionando le meso-strutture nelle impronte di posizione, ricavai dei modelli per costruire i cucchiai individuali; sui monconi superiori realizzai delle cappe di trasferimento in resina per la rilevazione dell’impronta.


Impronta superiore
Per ridurre le distorsioni dovute al superamento dei sottosquadri esistenti tra gli esagoni interni dei vari impianti, l’impronta superiore è stata rilevata posizionando le cappe di trasferimento in resina sui monconi parallelizzati.

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IMPRONTA INFERIORE

L’impronta è stata rilevata con la classica tecnica pick-up: gli impianti trans-mucosi utilizzavano delle componenti d’impronta senza ingaggio, risolvendo in partenza il problema dei sottosquadri tra gli impianti e le possibili distorsioni.

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MONTAGGIO IN ARTICOLATORE

L’arco facciale rilevato sulle ceramiche esistenti è stato registrato con la linea mediana del viso e il piano bi-pupillare.
Il piano di trattamento prevedeva il mantenimento dei medesimi rapporti occlusali: Il modello mandibolare è stato montato utilizzando i ponti della paziente posizionati sulle mesostrutture esistenti (si notino le diffuse zone d’imprecisione tra i ponti ed i monconi, causa d’infiltrazione e del cattivo odore lamentato).

DIAPOSITIVA N. 10

I modelli (Zeiser Girrbach, AG.) in resina con gengive in polietere, montati in un articolatore semiindividuale (Mark II, Denar-USA); l’inclinazione condilare è stata regolata tramite una registrazione in protusiva, rilevata sulle vecchie ceramiche, il Bennet progressivo sul valore di 10°.
Lo sviluppo delle impronte con resina epossidica (Blu star, Zeiser- Germany), contribuì al contenimento dei tempi: gli stessi modelli sono stati usati per la realizzazione dei provvisori, per i fresaggi delle mesostrutture e la finalizzazione dell’arcata inferiore .

DIAPOSITIVA N. 11

Le prescrizioni per la ceratura chiedevano la riduzione della lunghezza dei laterali di 0,5 mm. e dei canini di 2 mm: segnando sul modello inferiore dei punti di repere, misurai la distanza tra i margini incisali dei denti in ceramica superiori ed i punti di repere, questo permise di quantizzare precisamente l’accorciamento in fase di ceratura.

CERATURE

La prima parte della ceratura è stata dedicata al posizionamento di denti naturali clonati in cera (Geo Universal, Renfert - Germany), questa metodica favorisce la veduta d’insieme della composizione dentale ed agevola il conseguimento degli obbiettivi richiesti dall’Odontoiatra:
1. Migliorare il piano incisale ed il rapporto con il labbro inferiore,spostando il piano occlusale più in alto; lo spostamento è stato verificato grazie alle misure annotate in precedenza.
2. Migliorare i corridoi labiali e la progressione dentale, riducendo la sporgenza vestibolare dei denti.
3. Rispettare le proporzioni coronali tra gli elementi dentali, compatibilmente ai tessuti gengivali e la posizione implantare.

PROGETTO TECNICO

Le cerature complete, consegnata all’Odontoiatra, con la seguente progettazione tecnica:
• Nell’arcata superiore era possibile realizzare dei ponti cementati sui monconi esistenti (cospicuo risparmio economico);

PROGETTO TECNICO

Nell’arcata inferiore le soluzioni protesiche indicate al tipo di impianti (trans-mucosi) ed al mantenimento igienico, erano: una Toronto,oppure,una over- denture ritenuta da attacchi ad una barra avvitata agli impianti.


La paziente desiderava delle protesi fisse, quindi, scartò l’over-denture .

La scelta della Toronto comportava alcuni svantaggi:
1. Presenza di antiestetici fori occlusali per l’avvitamento della protesi con rischi di frattura della ceramica e possibili limitazioni dei contatti occlusali;
2. Possibili difficoltà fonetiche a causa dello spazio per il corretto mantenimento igienico tra protesi e gengiva.

La soluzione tecnica, proposta, per ovviare al primo inconveniente è stata la realizzazione di una struttura primaria avvitata agli impianti in lega aurea di tipo VI, fusa in due parti e unita tra 4.1 e 3.1 con un dispositivo per incollaggio: questo accorgimento permetteva una migliore passività senza inficiarne la resistenza; nella parte occlusale questa struttura, presentava dei monconi sui quali cementare 4 ponti in metal-ceramica. La parte gengivale in resina acrilica completava il dispositivo .

PROVVISORI

Dopo l’approvazione del progetto, ho duplicato le cerature e realizzato le chiavi in silicone per polimerizzare la resina dei provvisori.
Il provvisorio superiore è stato rinforzato con una fibra di vetro(Vectris,Ivoclar Vivadent) fotopolimerizzata ai cilindri in titanio.
Per un condizionamento gengivale più preciso ho sostituito la gengiva morbida con una in gesso e pomice.

PROVVISORI

Inferiormente il provvisorio (SR Ivocron,Ivoclar Vivadent) non necessitava del rinforzo: gli spessori erano adeguati e l’accoppiamento fuori gengiva non generava tensioni durante l’avvitamento.

PROVVISORI

Inferiormente la regolare distribuzione degli impianti e gli spessori di resina adeguati hanno evitato i cilindri provvisori sugli impianti 3.5 e 4.5, concorrendo al contenimento dei costi senza penalizzare la resistenza.
I provvisori sono uno strumento di verifica del piano di trattamento, devono simulare le protesi definitive.
La conformazione accurata della parte gengivale, consentì all’Odontoiatra di verificare l’igiene domiciliare ed alla paziente gli eventuali problemi fonetici .

PROTOCOLLO LAVORATIVO PER LA FINALIZZAZIONE

L’Odontoiatra, trascorso il tempo ritenuto sufficiente per le verifiche estetico funzionali, ha inviato al laboratorio le prescrizioni finali ed i “dati”acquisiti dal provvisorio funzionalizzato:
1. modelli dei provvisori in situ;
2. arco facciale rilevato sui provvisori, per il trasferimento in articolatore del piano estetico di riferimento, allineato alla linea mediana del viso e parallelo al piano bi-pupillare;
3. registrazione in cera dell’inclinazione condilare, interposta tra i provvisori in protusiva;
4. foto del viso della paziente nei rapporti dento-facciali e dento-labiali;
5. foto intra-orali dei provvisori (utilissime per i miglioramenti da apportare).
Montati in articolatore i modelli in gesso dei provvisori funzionalizzati, si è proceduto, in studio, al montaggio incrociato dei modelli di lavoro avvitando direttamente i provvisori della paziente: questo passaggio ha portato indubbi vantaggi nella precisione del montaggio, contenendo i tempi ed i costi, come spiegherò nel dettaglio successivamente.

ANALISI EXTRA ORALE

Il confronto tra le foto del lavoro rimosso ed i provvisori, evidenziano i miglioramenti ottenuti:
1. la riduzione della lunghezza dei laterali ed in particolare dei canini, ha permesso un miglioramento del piano incisale rispetto al labbro inferiore ed alla commessura labiale;
2. l’incremento del corridoio labiale ha migliorato la progressione dei denti e restituito un sorriso più naturale;
3. la riduzione delle dimensioni coronali ha conferito più personalità al viso.

ANALISI INTRA - ORALE

Il confronto tra il lavoro rimosso ed i provvisori, ha evidenziato il miglioramento dei rapporti coronali superiori e la gengiva. Nel definitivo gli incisivi superiori dovranno presentare i tre piani vestibolari più convessi.

ANALISI INTRA-ORALE

Dal confronto di queste immagini, si apprezza il buon lavoro svolto dai provvisori: superiormente lo spostamento craniale del piano occlusale - accorciando i canini - ha permesso elementi posteriori più corti; l’emergenza coronale rispettosa della cresta ha determinato un condizionamento gengivale più naturale.
Inferiormente la Toronto ha migliorato la distribuzione dentale (eliminazione di un premolare) e agevolato l’igiene.

DIAPOSITIVA N. 22

Il piano estetico di riferimento è stato trasferito in articolatore montando il modello mascellare dei provvisori funzionalizzati tramite l’arco facciale (foto n°1); la regolazione dell’inclinazione condilare è avvenuta tramite una registrazione in protusiva (foto n°3), il Bennet progressivo è stato regolato a 10°ed è stata realizzata la guida incisale in resina fotopolimerizzante (foto n°4).

DIAPOSITIVA N. 23

Montati i modelli dei provvisori in laboratorio si è proceduto,direttamente in studio, al montaggio incrociato dei modelli di lavoro.

DIAPOSITIVA N. 24

Il montaggio in articolatore usando i provvisori della paziente, ha permesso alcuni vantaggi:
1. non ho realizzato le placche avvitate per la rilevazione dei rapporti occlusali;
2. montaggio in articolatore preciso e rapido: escludendo gli errori nel riportare la mandibola nella stessa posizione ed alla D.V.O stabilita dal provvisorio;
3. esclusione dei possibili errori di laboratorio dovuti alla deformazione delle cere .

DIAPOSITIVA N. 25

Avevo archiviato delle chiavi in silicone realizzate prima della consegna dei provvisori, nelle quali ho iniettato della cera per fresaggio su una struttura in resina calcinabile (Pattern resin GC,Japan) che univa tutti i cilindri in plastica rigidamente; il fresaggio dei monconi con una conicità di 2°ed una spalla marginale sottogengivale.

DIAPOSITIVA N. 26

Le strutture pronte per l’imperniatura,dopo la riduzione della parte gengivale e l’applicazione del dispositivo per incollaggio tra il 4.1 e 3.1; sul 3.6 per ridurre la quantità di metallo e consentire un raffreddamento controllato della fusione, ho realizzato una cavità occlusalmente.

DIAPOSITIVA N. 27

La scelta dei materiali per la modellazione della struttura primaria è stata condizionata dalle seguenti motivazioni tecniche ed economiche:


1. Cilindri calcinabili:
• l’assenza della parte metallica, presente nei cilindri per sovrafusione, escludeva i rischi di spostamento dei cilindri durante la colata della lega fusa e la possibile diffusione di metallo sulla parte di accoppiamento;
• più economici;
• Il grado di precisione dipendeva maggiormente dall’operatore,ma grazie all’utilizzo del microscopio si potevano ottenere risultati accettabili.


2. Resina calcinabile:
• la barra rinforzata con resina, conferiva rigidità alla struttura,consentendo l’imperniatura diretta dei canali di colata - con grosse nutrici a pera - questi accorgimenti hanno determinano fusioni più precise ed un raffreddamento controllato della lega.


3. Cera:
• per evitare danni al refrattario(Stellavest,GC-Japan), causati dal rigonfiamento delle resine calcinabili durante la fase di riscaldamento e favorire la completa espansione del rivestimento, gran parte della struttura compresi gli attacchi erano in cera.

DIAPOSITIVA N. 28

Il buon adattamento delle fusioni in lega aurea di IV tipo (Magenta,Williams USA) dimostrava l’adeguata espansione del rivestimento e la mancata distorsione della struttura.
Le meso-strutture inferiori sono state realizzate con la classica metodica della fusione a cera persa: a quei tempi non erano disponibili sul mercato sistemi cad/cam compatibili con le piattaforme implantari della paziente.

DIAPOSITIVA N. 29

I particolari evidenziavano la buona precisione marginale; il leggero sovracontorno orizzontale e l’irregolarità delle superfici sarà eliminata con la lucidatura finale su delle repliche nuove.

DIAPOSITIVA N. 30

Miglioramento della situazione gengivale nelle zone di ponte: foto alla rimozione del provvisorio avvitato e quella al distacco del vecchio lavoro (foto di destra).

DIAPOSITIVA N. 31

Prova delle meso-strutture inferiori e dei monconi superiori fresati con due assi d’inserzione diversi da 1.4 al 2.4, sul1.5;1.6 e sul 2.5;2.6; la decisione di utilizzare inclinazioni diverse era legata a due necessità :
1. fresare con un unico asse avrebbe ridotto eccessivamente l’altezza degli abutments 1.6;1.5;2.5;2.6 e ridotto vestibolarmente oltre il limite consentito i monconi 2.2 ;1.2 ;
2. sezionare le fusioni in tre parti per agevolarne la precisione e la passività.

DIAPOSITIVA N. 32

Con i monconi superiori ho inviato anche delle chiavi in resina sezionate, le chiavi consentirono il trasferimento dei monconi dal modello alla bocca e la rilevazione dell’impronta di posizione.
Sul modello di posizione con la nuova morfologia gengivale ho controllato se e dove, approfondire le spalle marginali degli abutments.

DIAPOSITIVA N. 33

Prima della rilevazione dell’impronta le chiavi in resina sono state unite con del Pattern Resin, lasciandole separate tra i monconi con gli assi d’inserzione diversi; inferiormente le strutture sono state unite, a livello dei dispositivi d’incollaggio per verificare successivamente la corrispondenza con il modello.

DIAPOSITIVA N. 34

Le strutture unite precedentemente in situ hanno confermato l’affidabilità del modello.

DIAPOSITIVA N. 35

Anche per i ponti superiori ho adottato la metodica della struttura rinforzata con resina calcinabile, secondo le seguenti modalità:
1. chiusura dei fori di accesso delle viti con del silicone;
2. tre strati di lacca spaziatrice(Yeti Dental,GmbH) fino all’angolo interno della spalla, per uno spessore di circa 25-30 micron;
3. cappe in cera elastica (Geo dip,Renfert-Germany) spesse circa 0,3 mm. ottenute per immersione: la cera evita il contatto del successivo strato di resina alla lacca spaziatrice e migliora l’espansione della massa refrattaria;
4. le cappe in cera, rivestite con uno strato di resina calcinabile fino ad 1 mm. dal margine cervicale, collegate ai vari monconi rigidamente;
5. Tramite le chiavi in silicone la struttura è stata completata con cera, verificando: l’uniformità del materiale estetico, il sostegno della ceramica nelle zone sottoposte al maggiore carico occlusale; le dimensioni delle connessioni sono state calcolate in relazione al modulo elastico della lega utilizzata (500 MPa), alla distanza tra i monconi ed alla posizione dell’elemento intermedio.

DIAPOSITIVA N. 36

Le meso-strutture pronte per i successivi passaggi di realizzazione delle strutture secondarie.

DIAPOSITIVA N. 37

Nelle strutture secondarie, suddivise in quattro ponti, ho ricavato un alloggiamento linguale (frecce) per l’eventuale distacco dopo la cementazione: eliminando i costi dell’indaginoso fissaggio tramite viti orizzontali, che comunque avrebbe richiesto un sigillante per evitare l’infiltrazione tra i ponti, la struttura primaria e la resina gengivale.

DIAPOSITIVA N. 38

Le strutture secondarie in lega per ceramica a base di Au\Pd con contenuto aureo del 60% (IPS d’sign 91, Williams-USA).

DIAPOSITIVA N. 39

Le strutture inferiori più imprecise ai margini: la fuoriuscita del cemento sigillerà lo spazio tra ceramica e resina gengivale.

DIAPOSITIVA N. 40

La passività (prova di Sheffield) e la precisione delle strutture confermata dalle RX: inferiormente il controllo radiografico è stato fatto avvitando solo la vite non interessata dalla rx

DIAPOSITIVA N. 41

Con le mascherine sezionate ho controllato lo spazio disponibile per il rivestimento estetico gengivale e coronale

DIAPOSITIVA N. 42

Il rivestimento estetico doveva rispecchiare ciò che era stato verificato ed accettato dalla paziente e dal dentista con i provvisori.
I punti chiave per replicare il provvisorio sono riassunti in questo protocollo:
1. il montaggio incrociato dei modelli (foto) semplifica la lavorazione dei casi complessi: lavorando su una arcata per volta e lasciando come antagonista il modello dei provvisori;
2. le chiavi occlusali in silicone (foto) agevolano la visione d’insieme durante la stratificazione: nei casi estesi è facile perdere il controllo delle dimensioni coronali, dei piani incisali ed occlusali; dopo la prima cottura di stratificazione permettono di verificare lo spazio per gli effetti e le masse traslucenti;
3. la tavola incisale individuale (Determinante anteriore, foto n°23) insieme alla registrazione dell’angolo di eminenza (Determinante posteriore) consente la riproduzione nel definitivo, della inclinazioni disclusiva testata con i provvisori.

DIAPOSITIVA N. 43

Nella seconda cottura di stratificazione la chiave in silicone è stata usata per la verifica iniziale della posizione delle masse translucenti; il completamento delle forme è avvenuto senza mascherina, per compensare la contrazione da sinterizzazione della ceramica (IPS d’sign - Ivoclar Vivadent).

DIAPOSITIVA N. 44

La funzione riveste un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella comprensione della forma, essa è il punto di partenza per comprendere la morfologia naturale. Le immagini evidenziano la strettissima relazione tra la funzione e la forma: le faccette di usura dei margini incisali nei versanti palatali scaturiscono dai rapporti occlusali durante i movimenti, determinandone inevitabilmente l’aspetto estetico.
Lo schema disclusivo riprodotto è stato: occlusione mutuo protetta, descritta da Slavicek, con il contatto anche dei premolari nella prima parte dei movimenti di lateralità, una dominanza dei canini verso la metà della tragitto disclusivo ed un interessamento, alla fine dei movimenti, dei versanti inciso-palatali dei laterali ed in fine dei centrali (foto laterali).

DIAPOSITIVA N. 45

Le faccette di usura dei margini incisali nei versanti palatali, scaturiscono dai rapporti occlusali durante i movimenti. Contatti occlusali di centrica (blu), guide di protusiva e lateralità (rosso).

DIAPOSITIVA N. 46

La prova estetico-funzionale ha evidenziato la necessità di migliorare la chiusura dello spazio interdentale tra il 2.1 e 1.1

DIAPOSITIVA N. 47

Le foto laterali hanno evidenziato i rapporti d’integrazione con i tessuti gengivali e le proporzioni coronali tra le arcate.

DIAPOSITIVA N. 48

Le immagini a maggiore ingrandimento confermarono la necessità di incrementare il contatto con la cresta,per un emergenza più naturale.

DIAPOSITIVA N. 49

La parte basale della gengiva è stata riprodotta con uno stampo in silicone,il contro-stampo in gesso ha bloccato in modo sicuro i ponti e contenuto la dilatazione del silicone durante l’iniezione della resina.

DIAPOSITIVA N. 50

Il risultato della resina polimerizzata (Aesthetic Candulor AG - CH)

DIAPOSITIVA N. 51

La porzione gengivale rifinita e lucidata

DIAPOSITIVA N. 52

La parte gengivale dimostra la precisione del passaggio tra resina e ceramica: la fuoriuscita dai ponti, del cemento in eccesso sigillerà le fessure, evitando infiltrazioni e decolorazioni.

DIAPOSITIVA N. 53

DIAPOSITIVA N. 54

DIAPOSITIVA N. 55

DIAPOSITIVA N. 56

DIAPOSITIVA N. 57

DIAPOSITIVA N. 58

Particolare della condizione gengivale prima della cementazione.

DIAPOSITIVA N. 59

DIAPOSITIVA N. 60

DIAPOSITIVA N. 61

DIAPOSITIVA N. 62

I problemi fonetici iniziali,sono stati risolti grazie alla forma diversa delle concavità palatali e dei cingoli degli incisivi superiori .

DIAPOSITIVA N. 63

Verifica dei rapporti disclusivi di lateralità e protusiva.

SITUAZIONE PRIMA E DOPO A CONFRONTO

Arcata superiore: miglioramento dei rapporti d’intercuspidazione, emergenze coronali più naturali e riduzione delle dimensioni coronali.
Arcata inferiore: riduzione delle lunghezze coronali, eliminazione di un premolare e spazi per l’igiene più ampi.

EMERGENZE CORONALI PRIMA E DOPO

Inferiormente si apprezzano la riduzione delle lunghezze coronali e gli spazi per l’igiene più ampi.

DIAPOSITIVA N. 66

DIAPOSITIVA N. 67

DIAPOSITIVA N. 68

Il confronto dei rapporti dento-facciali iniziali,con i provvisori e alla consegna.

CONCLUSIONI

Da questo caso si possono trarre diversi spunti di riflessione sull’importanza dell’applicazione di un protocollo operativo clinico-tecnico con linee guida ben codificate e collaudate. Il fallimento del lavoro precedente è stato causato proprio dalla superficiale verifica di qualche fase operativa, probabilmente il provvisorio; questo dispositivo è stato fondamentale per valutare il piano di trattamento, risolvere i problemi che assillavano la paziente, acquistandone la fiducia.
Anche il contenimento dei costi attraverso il riciclo delle componenti protesiche (abutments superiori), la ricerca di soluzioni operative più economiche (provvisori non armati, riduzione del numero di cilindri provvisori e cementazione dei ponti sulle mesostrutture); la riconsiderazione dei passaggi operativi, nell’ottica della riduzione dei tempi di esecuzione: stessi modelli per l’esecuzione dei provvisori e delle strutture (riduzione del numero d’impronte), montaggio in articolatore tramite i provvisori funzionalizzati (eliminazione delle registrazioni sul paziente e costo delle placche), sono stati tutti fattori che hanno portato alla soddisfazione piena della paziente.


Parte clinica a cura del Prof.Salvatore D’Amato

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