Riabilitazione protesica fissa di un caso con gravi usure dentali

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PRESENTAZIONE DEL CASO:

Una donna di 65 anni lamentava dolori muscolari oro-facciali al risveglio, chiedeva la soluzione di questi fastidi ed il miglioramento dei rapporti dento-facciali, con restauri altamente estetici.


Piano di trattamento iniziale:
L’odontoiatra raccolti tutti i dati anamnestici e diagnostici, prescrisse la realizzazione
di un bite plane - per scoprire l’eziologia delle usure dentali – con incremento arbitrario
della dimensione verticale di occlusione (d.v.o) a livello dei molari di circa 2 mm. La
paziente con l’uso della placca risolse la sintomatologia e stabilizzò la dimensione
verticale d’occlusione.
Il clinico prima di redigere il piano di trattamento finale e intervenire con le
preparazioni dentali, per verificare con maggiore attendibilità la risposta funzionale,
decise la ricostruzione provvisoria – in composito – delle guide incisive perdute (mock
up).
Tramite delle registrazioni in occlusione centrica (o.c), alla d.v.o stabilita dal bite,
rimontai il modello inferiore in articolatore (MarkII-Denar corp.USA), ripristinai la parte
usurata dei denti anteriori con una ceratura additiva e realizzai una chiave in silicone
trasparente. L’odontoiatra, tramite la chiave in silicone trasparente, ricostruì
direttamente con del composito gli incisivi ed eliminò dal bite la parte interessata dal
mock up, per alloggiarlo nuovamente in situ.

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ANALISI EXTRA-ORALE

Foto dento-facciali iniziali: utili al tecnico per integrare le informazioni sul piano di trattamento, ricevute dal clinico

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ANALISI EXTRA-ORALE

La simmetria del piano incisale, rispetto alla linea bi-pupillare, presentava una leggera inclinazione.

La simmetria del piano occlusale destro leggermente discordante, rispetto al piano di Camper.

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ANALISI INTRA-ORALE

L’asimmetria del piano di Camper, riscontrata nell’analisi extra-orale, causata dall’estrusione del 1.6.

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ANALISI INTRA-ORALE

Evidenti processi di usura, in particolare inferiormente

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DIAPOSITIVA N. 6

Il piano di trattamento iniziale prevedeva la realizzazione di un byte, per il quale ho ricevuto l’arco facciale ed una registrazione occlusale in massima intercuspidazione.

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DIAPOSITIVA N. 7

I modelli montati in articolare con l’indicazione clinica d’incrementare di circa 2 mm. la d.v.o a livello molare (foto n°1,2).Il byte realizzato sul duplicato dei modelli master.

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DIAPOSITIVA N. 8

Visione occlusale del byte.

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DIAPOSITIVA N. 9

Dopo la valutazione dei benefici del byte,il modello inferiore è stato rimontato in articolatore tramite delle nuove registrazioni in o.c alla d.v.o stabilita dal byte. Il clinico per verificare la possibilità di un approccio protesico più conservativo, nei sestanti anteriori, ha prescritto una ceratura additiva per ricostrure la parte usurata dei denti anteriori.

DIAPOSITIVA N. 10

- Dalla ceratura ho ricavato,una chiave in silicone trasparente, per la ricostruzione diretta dei margini incisali secondo la metodica del mock-up.

- Durante il periodo di valutazione della guida anteriore la paziente ha usato il suo byte senza la parte anteriore (foto n°2). Questo passaggio ha confermato con maggiore precisione la possibilità di realizzare delle faccette solo sulla sestina inferiore, dato che questi denti andavano
solo allungati.

DIAPOSITIVA N. 11

La situazione clinica durante il periodo di valutazione della guida anteriore.

DIAPOSITIVA N. 12

I nuovi modelli con gli incisivi allungati, montati in articolatore in o.c alla d.v.o stabilita con il byte; su questi modelli ho realizzato le ceratura dei quadranti posteriori ed i provvisori pre-limatura .

DIAPOSITIVA N. 13

Tramite una registrazione di protusiva ho regolato l’inclinazione condilare; al momento della ceratura dei quadrati posteriori, per minimizzare i rischi di eventuali interferenze eccentriche, ho ridotto i valori ottenuti di 5°: la riduzione determina un tavolato occlusale con una inclinazione cuspidale inferiore con una maggiore protezione dei diatorici durante le escursioni.

CONSIDERAZIONI PRELIMINARI ALLA CERATURA DEI DIATORICI

La decisione di recuperare l’incremento di d.v.o gran parte nell’arcata inferiore, scaturì dall’analisi del piano occlusale superiore sostanzialmente corretto perché quasi parallelo al piano di Camper e quindi non modificabile se non allungando lievemente gli incisivi; dall’analisi del modello inferiore con il Rim Inclinator (Schreinel makers - USA) posizionato tra i margini incisali e la metà dei Trigoni Retromolari era evidente una usura più accentuata, confermata anche dalla foto n°6 dell’analisi intraorale.

DIAPOSITIVA N. 15

La ceratura completa dei quadranti posteriori: la stabilità occlusale in centrica è l’aspetto più importante della riabilitazione occlusale.

DIAPOSITIVA N. 16

La visione linguale con le cuspidi di stampo in contatto con le fosse antagoniste.

DIAPOSITIVA N. 17

I provvisori pre-limatura presentavano delle estensioni sulla gengiva marginale, accorgimento che ha ridotto la fuoriuscita della resina fluida, permettendo una maggiore accuratezza nella riproduzione delle aree marginali.

DIAPOSITIVA N. 18

I provvisori pre-limatura dei quadranti posteriori in situ.

DIAPOSITIVA N. 19

Il confronto tra le foto prima e dopo l’allungamento degli incisivi.

DIAPOSITIVA N. 20

Ottimizzazione dei livelli gengivali

DIAPOSITIVA N. 21

Trascorso il periodo di valutazione della stabilità occlusale e della disclusione dei posteriori, Il clinico ha prescritto la ceratura dei frontali per i provvisori pre-limatura aumentando leggermente il grado di disclusione in protusiva ottenuto con il mock up.
Montati in articolatore i nuovi modelli, ho regolato gli angoli di eminenza con una registrazione in cera della protusiva ed il Bennett progressivo sul valore medio di 10°.

DIAPOSITIVA N. 22

Dalle immagini si comprende il motivo per cui, nell’arcata inferiore è stato possibile realizzare delle faccette, mentre superiormente, data l’estensione della ceratura palatale al disopra dei cingoli, si è dovuto optare per delle corone complete.

DIAPOSITIVA N. 23

Insieme con gusci provvisori dello spessore massimo di 0,5 mm, ho consegnato anche gli acetati termoformati per il controllo delle preparazioni (Hardcast,Scheu-Germania).

DIAPOSITIVA N. 24

DIAPOSITIVA N. 25

I provvisori pre-limatura anteriori hanno contribuito al miglioramento dei rapporti dento-facciali.
Successivamente il completamento - anticipato - delle faccette inferiori in ceramica, ha consentito una maggiore tranquillità durante il periodo di valutazione funzionale dei provvisori di lunga durata, da realizzare negli altri sestanti.

DIAPOSITIVA N. 26

I monconi in refrattario sigillati:questo passaggio ha creato uno strato di ceramica altamente mordenzabile ed evitato il distacco della ceramica dal rivestimento nelle successive cotture.

La tecnica delle faccette in ceramica feldspatica cotte su refrattario (Duceralay, Duceram Germania), ha permesso di lavorare con minimi spessori ed ottenere ottimi risultati sia dal punto di vista estetico che di precisione.
Si noti nella foto “a” la riduzione minima di sostanza dentale vestibolare.


DIAPOSITIVA N. 27

Prima di lucidare la ceramica (Ips d.sign,Ivoclar) si crea la “tessitura”finale

DIAPOSITIVA N. 28

Situazione con i provvisori pre-limatura in situ dopo la cementazione delle faccette in ceramica da 3.3 a 4.3.

DIAPOSITIVA N. 29

Il miglioramento dei livelli gengivali.

REALIZZAZIONE DEI PROVVISORI DI LUNGA DURATA

Le prescrizioni cliniche erano di mantenere i rapporti disclusivi di gruppo.
I modelli dei provvisori pre-limatura orientati in articolatore secondo il piano estetico stabilito, la regolazione dell’eminenza tramite la registrazione in cera e la costruzione della guida incisale individuale in resina.

PROVVISORIO DI LUNGA DURATA

Dalle impronte in polietere, ho sviluppato due serie di modelli, una con monconi sfilabili e l’altra completa di gengiva in gesso.

PROVVISORIO DI LUNGA DURATA

I modelli Zeiser con i monconi sfilabili (Zeiser,Girrbach-Germania).

PROVVISORIO DI LUNGA DURATA

I modelli master sono stati duplicati in silicone dopo l’asportazione della parte gengivale.

PROVVISORIO DI LUNGA DURATA

Prima di montare i modelli di lavoro in articolatore ho confrontato la coincidenza della d.v.o dei modelli funzionalizzati con quella dei modelli di lavoro, la piccola differenza riscontrata era causata dal filo di retrazione usato per spiazzare il margine gengivale.
I provvisori rappresentano dei veri e propri prototipi, utilissimi per simulare il lavoro finale, migliorare l’aspetto estetico (piano incisale e andamento del piano occlusale) e testare la funzionalità (stabilità occlusale, guide disclusive, igiene e guarigione gengivale).

DIAPOSITIVA N. 35

L’elastico è stato usato come riferimento per verificare il livello tra i due piani occlusali. Nella parte iniziale della ceratura, ho applicato dei gusci in cera - ricavati da dentature naturali - di forma e dimensioni appropriate , questo accorgimento ha dato una visione complessiva della disposizione dentale.
Per sviluppare una forma compatibile con gli spessori necessari nella fase di finalizzazione, ho controllato con la sonda parodontale lo spessore della cera.
Al momento della ceratura dei quadranti posteriori ho ridotto l’inclinazione condilare di 5°, come descritto precedentemente.

DIAPOSITIVA N. 36

Ceratura completata (Geo Universal, Renfert - Germania).

DIAPOSITIVA N. 37

La verifica dei contatti occlusali.

DIAPOSITIVA N. 38

La visione interna delle cerature permette la verifica dei contatti in centrica; gli incisivi toccano lievemente a livello dei cingoli, concorrendo alla stabilità occlusale ed al carico assiale.

DIAPOSITIVA N. 39

Provvisorio ultimato (SR Ivocron,Ivoclar)

DIAPOSITIVA N. 40

DIAPOSITIVA N. 41

Provvisori caratterizzati internamente e superficialmente

DIAPOSITIVA N. 42

DIAPOSITIVA N. 43

Verifica della precisione marginale sul modello duplicato.

DIAPOSITIVA N. 44

DIAPOSITIVA N. 45

I nuovi provvisori definirono i parametri estetico-funzionali da replicare nella riabilitazione finale e consentirono la stabilizzazione dei tessuti gengivali.

DIAPOSITIVA N. 46

Verifica dei rapporti disclusivi prescritti.

FINALIZZAZIONE

Il completamento del caso è avvenuto trasferendo i parametri estetico funzionali verificati con i provvisori al laboratorio:
• prescrizioni cliniche;
• modelli dei provvisori in situ;
• arco facciale rilevato sui provvisori, orientato secondo i piani estetici di riferimento extraorale (simmetria con la linea bi-pupillare e la linea mediana del viso);
• registrazione di una cera in protusiva;
• cere di occlusione in o.c alla d.v.o stabilita con i provvisori, tra i monconi superiori ed inferiori e tra i monconi ed i provvisori (montaggio incrociato dei modelli);
• impronte finali;
• foto intraorali e nei rapporti dento-facciali

ANALISI EXTRA-ORALE

Il confronto delle immagini mostra il miglioramento dei rapporti dento-facciali. Il protocollo di lavoro per il trasferimento dei rapporti ottenuti con i provvisori, contempla l’integrazione dei “dati” strumentali con delle foto.

DIAPOSITIVA N. 49

I modelli dei provvisori “funzionalizzati” montati in articolatore semi-individuale tramite un arco facciale, rilevato nel rispetto della simmetria con i parametri estetici extra orali: linea bi-pupillare e linea mediana.
La regolazione dell’inclinazione condilare (Determinante posteriore) è avvenuta con una registrazione in cera dei rapporti occlusali in protusiva, effettuando dei movimenti escursivi tra i modelli montati in articolatore, ho registrato con della resina le guide anteriori (Determinanti anteriori).

DIAPOSITIVA N. 50

I modeli dei provvisori funzionalizzati in articolatore

DIAPOSITIVA N. 51

Le impronte sono state rilevate per quadranti, in diverse sedute. Da ogni impronta ho sviluppo due modelli, dal primo ho eliminato la gengiva evidenziandone i margini con una matita; quando non ho elementi pilastro contigui, preferisco evitare i modelli con monconi sfilabili per ridurre le imprecisioni di questa metodica (Foto n°3).

DIAPOSITIVA N. 52

DIAPOSITIVA N. 53

DIAPOSITIVA N. 54

Con i monconi contigui, per avere l’accesso nelle zone interdentali, ho realizzato il modello Zeiser con i monconi sfilabili.

DIAPOSITIVA N. 55

Anche con le corone unite da 3.4 a 3.7 ho realizzato il modello con i monconi sfilabili.

DIAPOSITIVA N. 56

Verifica della precisione marginale e della stabilità .
Il dimensionamento delle connessioni, è stato proporzionato al modulo elastico (500 Mpa) della lega a base di Au\Pd con 60% di oro (Ips d.sign 91,Williams-USA); le strutture presentavano vestibolarmente all’equatore delle corrugazioni per irrigidire gli elementi pilastro, aumentare la superficie di contatto con la ceramica e sostenerla nelle zone di maggiore carico occlusale (foto n°1).

DIAPOSITIVA N. 57

il ponte superiore presentava un collare metallico continuo a sostegno delle cuspidi di stampo.

DIAPOSITIVA N. 58

Gli incisivi sono stati realizzati in allumina con un sistema cad/cam (Procera,Nobel Biocare - Svezia); il canino in metallo ceramica come il contro-laterale.

DIAPOSITIVA N. 59

La precisione marginale.

DIAPOSITIVA N. 60

Alla prova in studio, il clinico ha rilevato delle impronte di posizione e delle registrazioni occlusali per relazionare il modello di posizione con quello dei provvisori superiori e per montare il modello di posizione superiore sull’inferiore.

DIAPOSITIVA N. 61

La chiave occlusale in silicone è importante per controllo degli spazi durante la rifinitura (Fresa a pallina da 1,2 mm) e la riproduzione del tavolato occlusale.

DIAPOSITIVA N. 62

La costruzione del piano occlusale, è avvenuta con la chiave in silicone nella prima cottura di stratificazione ed il modello dei provvisori per la definizione dei rapporti occlusali (Ips d.sign - Ivoclar).

DIAPOSITIVA N. 63

DIAPOSITIVA N. 64

Nei movimenti di lateralità la disclusione dei posteriori tramite una funzione di gruppo ha riprodotto esattamente la tavola incisale in resina realizzata sui provvisori (Foto 1).

DIAPOSITIVA N. 65

Lo stesso in lateralità dx.
Le misure riportate alla base del modello inferiore, sono state un ulteriore riferimento della lunghezza incisale stabilita dai provvisori.

DIAPOSITIVA N. 66

Visione occusale dei rapporti disclusivi

DIAPOSITIVA N. 67

La verifica del colore è avvenuta inserendo della glicerina nelle corone integrali per confrontarle con i restauri in metallo ceramica.

DIAPOSITIVA N. 68

La verifica funzionale delle ceramiche dopo aver fissato i restauri con del cemento.

DIAPOSITIVA N. 69

DIAPOSITIVA N. 70

DIAPOSITIVA N. 71

DIAPOSITIVA N. 72

Dopo la cementazione ho realizzato una placca di protezione notturna.

DIAPOSITIVA N. 73

I rapporti eccentrici di protusiva e lateralità.

DIAPOSITIVA N. 74

Integrazione estetica tra materiali diversi: metal-ceramica sui canini e posteriori, ceramica alluminosa sui centrali e laterali superiori (Nobelrondo,Nobelbiocare - Svezia) e ceramica feldspatica sulle faccette inferiori da 1.3 a 2.3

DIAPOSITIVA N. 75

DIAPOSITIVA N. 76

DIAPOSITIVA N. 77

Il confronto tra le immagini dei provvisori ed i restauri finiti dimostrano la riproduzione
del risultato estetico impostato con i provvisori.

DIAPOSITIVA N. 78

Il confronto tra l’immagine iniziale ed i restauri finiti dimostrano il miglioramento dei
rapporti dento-facciali.

CONCLUSIONI

La riabilitazioni totale di arcate con grave usura dentale e riduzione della d.v.o, è avvenuta, osservando un protocollo clinico-tecnico codificato e una cronologia ben definita (eziologia delle usure, soluzione delle cause e ripristino delle condizioni perdute).
Il protocollo prevede un flusso d’informazioni continuo tra i soggetti che concorrono alla restaurazione protesica; il ruolo svolto dalle immagini, associate ai dati ricevuti, è stato determinante nella creazione dei prototipi, i provvisori, che hanno permesso di testare e validare sul paziente le procedure. La consegna finale dei dispositivi protesici utilizzando materiali collaudati (ceramica integrale per gli incisivi; metallo ceramica per i diatorici) e metodiche rispettose della ridotta sostanza dentale (faccette su refrattario per gli incisivi inferiori), sono stati tutti fattori che, insieme ad una placca di protezione, hanno creato le basi per un mantenimento a lungo termine delle condizioni ottenute.
La parte clinica è stata curata dal Prof.Salvatore D’Amato

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