Riabilitazione metallo ceramica

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DIAPOSITIVA N. 1

Odt. Ivo Sighinolfi

Dott Alessandro Agnini

 

La paziente A.R. di 57 anni, come si è presentata allo studio odontoiatrico. Dopo la visita, il dottore mi ha richiesto la realizzazione di un primo provvisorio armato con prelimatura. L’obiettivo primario era quello di cercare di ripristinare un piano occlusale ideale rispetto al piano orizzontale e di avere un provvisorio robusto per poter iniziare la riabilitazione dell’arcata superiore nonostante l’estrazione del 2.3 compromesso. Il progetto definitivo prevede la riabilitazione dell’arcata superiore e del ponte 4.5 - 4.7 in metallo ceramica.

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Piani estetici iniziali.

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Ho realizzato una ceratura cercando di migliorare la situazione del piano occlusale e della proporzione tra i vari elementi dentali. Naturalmente già in fase di ceratura ho estratto il 2.3.

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Ho estratto il 2.3 e l’ho collocato nella posizione ideale leggermente più mesiale rispetto alla vecchia protesi. Ho ottenuto anche in questo quadrante un rapporto di un dente a due denti. Inoltre ho allungato in senso cervicale la lunghezza coronale del 2.4 - 2.5 - 2.6.

 

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Ho cercato di migliorare il piano occlusale allungando leggermente l‘1.3, mantenendo il rapporto preesistente di un dente a due denti.

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Dopo aver prelimato il modello, ho realizzato l’armatura del provvisorio che deve essere particolarmente robusta visto che deve sostenere parecchi elementi intermedi. Trattandosi di provvisorio prelimatura ho realizzato un'armatura solo palatale, per interferire il meno possibile con le preparazioni dei denti al momento dell’applicazione del provvisorio. Il provvisorio, infatti, deve essere auto centrante per facilitare il lavoro in studio e per rispettare l’impostazione dei piani ottenuta con la ceratura.

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Dopo aver opacizzato la travata, ho zeppato prima la dentina poi lo smalto ed infine, ho rifinito il provvisorio.

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Dopo aver opacizzato la travata, ho zeppato prima la dentina poi lo smalto ed infine, ho rifinito il provvisorio.

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Nonostante la situazione sia molto cambiata, il piano occlusale tende ancora a scendere leggermente nel secondo quadrante. A questo punto inizia, in studio, un importante lavoro di chirurgia per allungare il 2.4 - 2.5 - 2.6 e per migliorare la grossa mancanza di tessuto in posizione 1.4. Soltanto dopo la guarigione di questi interventi mi viene richiesto un secondo provvisorio per correggere ulteriormente la riabilitazione e per ottenere una condizione ottimale e ricopiabile per il definitivo.

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Dopo la guarigione dagli interventi chirurgici mi è stata fornita l’impronta per realizzare il secondo provvisorio. Il lavoro è stato montato in articolatore con un arco facciale e una cera di centrica in quanto tutta la riabilitazione sarà a valori medi. Mi viene richiesto un set up pre ortodontico per gli incisivi inferiori.

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La ceratura del secondo provvisorio cambia leggermente in virtù del set up pre ortodontico. C’e lo spazio per indirizzare il margine incisale di 11 e 21 verso il fornice dell’inferiore e creare una condizione ad ala di gabbiano tra i denti e il tessuto gengivale. Ho accavallato i due incisivi laterali sugli incisivi centrali per poter migliorare anche i rapporti di un dente a due denti nei settori posteriori.

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Visione della ceratura

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Dopo avere cerato tutta l’arcata ed aver individuato gli ingombri, sono in grado di realizzare l’armatura del secondo provvisorio che, a differenza del primo provvisorio, sarà a copertura anche vestibolare del moncone.

 

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Zeppo il provvisorio con dentina. Posso, a questo punto, realizzare il taglio dello smalto e caratterizzare internamente i provvisori con colori trasparenti.

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Viene poi zeppato lo smalto ed infine, rifinito il provvisorio. Sui monconi ho fatto il dicing e ho fatte le chiusure per ottenere una precisione che non interferisca con i tessuti molli. Sul moncone del 17 esisteva un piccolo basculamento che ho eliminato con un pò di resina all’interno della travata.

 

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Visione del provvisorio

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Visione del provvisorio

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Visione del provvisorio

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Alla consegna del secondo provvisorio è stato migliorato ancora il piano occlusale e mantenuta una buona linea mediana. Proverò ad alzare ancora un pò il piano occlusale del secondo quadrante nella realizzazione del definitivo.

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Sono state rilevate due impronte di precisione in quanto anche l’arcata inferiore è interessata da un ponte nel quarto quadrante.

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Particolare dell’impronta

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Ho colato i modelli con i monconi sfilabili. Utilizzo normalmente questi modelli con la base in gesso. La sistematica di monconi sfilabili di Jan Langner prevede l’applicazione di un perno intermedio tra i vari monconi per limitare al massimo la mobilita laterale dei monconi. I monconi hanno un doppio perno con la guaina per garantire precisione e praticità.

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E’ stato rilevato l’arco facciale sul provvisorio pertanto viene per prima cosa montato il modello superiore del provvisorio.Viene poi gessato in massima intercuspidazione il modello inferiore.

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Vengono sostituiti i modelli dei provvisori con quelli definitivi incrociando il modello dei provvisori sotto e il modello definitivo sopra.Infine viene sostituito anche il modello inferiore dei provvisori con quello di lavoro ottenendo la possibilita di intercambiare i modelli dei provvisori con quelli dei
definitivi e facilitarmi il lavoro senza perdere il riferimento prezioso del provvisorio

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Ho steso la lacca spaziatrice sui monconi in modo tale da poter ottenere un andamento decrescente della lacca dalla testa del moncone verso il colletto.Stendo solitamente 3 strati di lacca sui monconi più un quarto strato nella parete disto vestibolare per facilitare l’inserimento della travata nonostante l’andamento curvilineo dell’arcata.Ho realizzato la ceratura e verificato gli svincoli che saranno di gruppo visto il limitato numero di elementi dentali nel settore anteriore

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Con l’aiuto di varie mascherine in silicone sono in grado di iniziare a scavare la cera per ottenere la travata che dovrà sostenere la ceramica

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particolare della cera scavata

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Una volta ultimata la preparazione della travata sono in grado di effettuare la solcatura dei monconi e di realizzare le chiusure di precisione.Viene realizzato soltanto in questo momento il dicing in quanto avendo il dottore utilizzato una preparazione verticale l’unica possibilità di avere un corretto profilo di emergenza è quella di seguire l’andamento dei tessuti non avendo proprio per effetto della preparazione nessun oltre preparazione da seguire.

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Effettuo la pernatura della travate con delle boe di diametro piuttosto importante che mi garantiscono un buon scorrimento del metallo in fase di fusione e una buona alimentazione in fase di raffreddamento. Dopo la pernatura lascio riposare il modellato sul modello almeno per una notte dopodichè metto nella parte più alta del modellato delle piccole spinette che lasceranno defluire i gas di fusione e faciliteranno il raffreddamento. All’interno del cilindro utilizzo dei coni di silicone che rendono più uniforme la spessore del rivestimento intorno al modellato evitando la possibile ovalizzazione delle fusioni. Gli elementi intermedi vengono bucati per avere uno spessore di metallo il più uniforme possibile

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Ho pensato molto dove dividere questa travata e come saldarla.L’unica certezza che avevo era la mia incapacità di realizzare una monofusione precisa con un arco così lungo. Il punto che ho scelto per dividere la travata è tra 12 e 11. Il primo quadrante così diviso è sostanzialmente lineare.Il secondo quadrante è assolutamente lineare nella parte che comprende i monconi ed è arcuato solo dove ci sono gli elementi intermedi.

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Anche il tipo di saldatura da realizzare mi ha creato parecchi problemi. La cosa ideale era forse la saldatura secondaria ma, sarei stato costretto a ceramizzare il settore anteriore con denti accavallati in due pezzi e con 4 elementi a sbalzo. Un congiuntore per facilitarmi nella ceramizzazione per poi saldare in secondaria non ci stava .Potevo realizzare una saldatura al laser della quale però non ho sufficente esperienza per un lavoro così importante. Ho perciò scelto di realizzare una saldatura primaria nonostante la consapevolezza della difficoltà nella
ceramizzazione di una travata così lunga.

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Le travate rifinite sono pronte per andare in prova. Si può notare lo spessore dei connettori e delle spalle palatali in corrispondenza degli elementi intermedi e, i bordi vestibolari che rispettano l’emergenza dei tessuti.

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Prima di spedire le travate ho realizzato un indice in resina di controllo dell’occlusione

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Risultato della pasta di prova in bocca

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Particolare della precisione della fusione anche dopo la cottura di opaco. Sono stati chiusi anche i fori negli elementi intermedi con dentina opaca contestualmente alla cottura dell’opaco

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Prima di iniziare la ceramizzazione scavo leggermente il gesso per contrastare la contrazione della ceramica

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Dopo aver realizzato una prima ghirlanda di dentina opaca sotto gli elementi intermedi inizio a stratificare la dentina con l’aiuto di una mascherina in silicone realizzata sulla ceratura

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Taglio della dentina e stratificazione del primo piatto di smalti

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Ulteriore incremento di smalti,trasparenti e opalescenti

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Il lavoro è pronto per la prima cottura

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E’ stata tagliata la ceramica prima della cottura. Sono evidenti le contrazioni della ceramica che limitano le tensioni della ceramica e facilitano l’adesione della ceramica sul metallo

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Dopo la rifinitura dell’arcata superiore è stata realizzata la cottura del ponte inferiore

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Già dopo la prima cottura si può notare la ricerca della stabilità occlusale con un rapporto di un dente a due denti o di cuspide a cresta marginale.Per i molari il rapporto è di cuspide inferiore a fossa superiore

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Prima di andare avanti con la seconda cottura realizzo con un disco separatore un taglio nello smalto. Verrà eliminata più ceramica nelle zone prossimale del margine incisale per creare un
effetto di maggiore profondità.L’ultima cosa che faccio è qualche taglio con il disco separatore sulla superfice delle corone per far si che la luce possa essere diffusa in modo più irregolare sulla superfice dei denti

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Posso a questo punto realizzare una piccola colorazione interna che fisso in forno

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stratificazione della seconda cottura

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Seconda cottura

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Il lavoro è stato rifinito ed è pronto per la prova in bocca

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In studio sono stati fatti i ritocchi necessari alla buona funzionalità del restauro sia sulla centrica che sulle lateralità. Lavorando a valori medi la funzione viene sempre finalizzata in bocca al paziente. Il dottore mi segnala di migliorare la linea mediana

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A questo punto viene reimprontato il lavoro per poter avere un modello con i tessuti integri. Si noti
come gli elementi intermedi appoggiano sulle selle edentule

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Sui due molari c’era una piccola sottocclusione anche dopo il molaggio selettivo. Con due piccoli punti di resina sui molari e i punti di centrica trovati in bocca posso procedere al montaggio del
modello per poter procedere alla finalizzazione del lavoro

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Il caso ultimato dopo la correzione della linea mediana e della centrica sui molari

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Il tipo di occlusione che ho reputato più opportuno è di cuspide a cresta marginale e di cuspide a fossa per i molari.Mi sono limitato a realizzare uno svincolo premolare canino e laterale che permetta la leggera disclusione dei restanti denti nei movimenti laterali.

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visione occlusale

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visione palatale

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visione frontale

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Il dente 2.6 è stato fatto leggermente più corto solo vestibolarmente per mantenere una linea ideale

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Particolare dei tavolati occlusali e dello splintaggio degli incisivi inferiori dopo l’ortodonzia

DIAPOSITIVA N. 59

rapporto del piano occlusale con le labbra

DIAPOSITIVA N. 60

Prima e dopo

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