Riabilitazione in zirconia su impianti

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RIABILITAZIONE IN ZIRCONIA SU IMPIANTI

Odt Ivo Sighinolfi

Dott Giacomo Storni

 

La signora B.G di 72 anni si è presentata in studio con diversi problemi. Il
progetto studiato dal dottore prevedeva l’estrazione dei denti residui in due
momenti ben distinti. In un primo momento vengono estratti gli elementi più
compromessi e viene realizzato una provvisoria prelimatura di entrambe le
arcate sugli atrii. Nel secondo steep vengono estratti i restanti elementi,
inseriti degli impianti e caricati immediatamente con protesi provvisorie
avvitate. Infine si passa alla realizzazione del definitivo che sarà di due arcate
in zirconia ceramizzate, con i tessuti rosa realizzati in ceramica

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Situazione iniziale extraorale

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Situazione iniziale intraorale

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A dx l’occlusione abituale mentre a sx la relazione centrica


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Dopo la bonifica e la preparazione dei denti sono stati applicati i provvisori con la tecnica autocentrante

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A dx la situazione dopo l’applicazione del primo provvisorio.

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Nella seconda fase vengono estratti i denti, applicati gli impianti e
immediatamente posizionati i provvisori

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Dopo la guarigione dell’arcata inferiore, allo stesso modo viene
trattata quella superiore

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Dopo alcuni mesi dall’intervento sono state apportate
modifiche al provvisorio superiore per accontentare le
richieste estetiche della paziente.A questo punto lo studio
decide di passare alla protesi definitiva replicando l’estetica
del provvisorio

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Lo studio rileva con cucchiai individuali le impronte definitive

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Ho realizzato dei modelli di precisione con gesso di quarta
classe. La parte di modello interessata dagli impianti viene
realizzata con resine molli per poter ispezionare la connessione
implantare e per poter scansire le travate

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Ho costruito con degli abutment rotazionali, due splintaggi in gesso da
impronte per poter verificare la precisione del modello prima di realizzare
le travate. Per finire ho eseguito due gig di resina per poter registrare
l’occlusione in bocca

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Non avendo fratture nel gesso possiamo ritenere preciso il
modello di lavoro

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E’ stato registrato l’arco facciale. Con un calibro è stata rilevata la
misura intraorale in corrispondenza di due impianti per poter
trasferire la corretta dimensione verticale

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Registriamo la corretta dimensione verticale replicando sui gig in resina la
stessa emergenza del provvisorio. Per riuscire ad ottenere lo stesso profilo
avvitiamo due analoghi sotto al provvisorio e con del materiale da impronta
ne rileviamo l’emergenza.

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Una volta indurito il materiale da impronta svitiamo il provvisorio ed
avvitiamo il gig di resina. Con una piccola siringa iniettiamo della
resina nel solco che si è formato intorno all’impianto ottenendo così
lo stesso profilo del provvisorio.

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Con i corretti profili di emergenza, in studio, viene rilevata una registrazione
intermascellare con i due gig di resina. In un secondo tempo, sempre con la
stessa dimensione verticale, viene rilevata la registrazione tra il provvisorio
superiore e il gig dell’arcata inferiore. Siamo così in grado di effettuare il
montaggio incrociato dei modelli.

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Lo studio ci fornisce:
• L’arco facciale sul provvisorio superiore,
• La cera del montaggio tra provvisorio superiore e gig inferiore,
• La cera di registrazione tra i due gig in resina,
• La cera di protrusiva usata per realizzare il piattello individuale dell’articolatore.

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Con questo sistema siamo in grado di intercambiare tutti i modelli con facilità utilizzando i provvisori come guida.

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Registrazione della cera di protrusiva.

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Con la cera di protrusiva siamo in grado di settare l’eminenza dell’articolatore e quindi di realizzare il piattello individualizzato dei movimenti limite del provvisorio.

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Mi è stato richiesto di replicare la situazione dell’ultimo provvisorio. In questi casi, è molto utile l’utilizzo di una metodica che si chiama TRASFORMER e, che mi permette appunto di replicare sui nuovi modelli di lavoro le linee dei provvisori.
Il TRASFORMER è costituito da due parti ben distinte:
• La prima parte è un verticolatore che può fungere da mascherina di controllo o da mascherina di stampaggio per la ceramica,
• La seconda parte è costituita da una muffola con staffe avvitate, molto utili per poter trasformare la cera in resina o viceversa.

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Posiziono il modello dei provvisori all’interno del TRASFORMER. Per effetto dello splint-cast dell’articolatore posiziono il nuovo modello di lavoro all’interno della muffola del TRASFORMER ed
inietto della resina per copiare perfettamente le dimensione e la posizione spaziale dei provvisori sui modelli definitivi.

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Questo è il risultato molto veloce del trasferimento del volume dei provvisori sui nuovi modelli di lavoro.

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Sono in grado a questo punto di rifinire con la cera le due arcate. Il tipo di occlusione che ho ricercato è di cuspide a cresta marginale per non dover creare la centrica sul composito di chiusura del foro delle viti.

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Controllo della protrusiva e delle lateralità.

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Devo costruire le due arcate implantari. Inizio con la realizzazione di una nuova mascherina in silicone sul TRASFORMER per l’arcata superiore e inferiore.

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Ritorno a iniettare resina all’interno della mascherina in silicone del TRASFORMER ed ottengo una nuova arcata con la forma della ceratura definitiva.

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Inizio a rastremare la travata per creare lo spazio per la ceramica. Con le mascherine di controllo verifico gli spazi ottenuti.

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Ripeto la stessa operazione con l’arcata superiore.

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Controllo mascherine.

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Verifica simultanea delle due arcate.

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Scansione dell’arcata superiore ed inferiore con PROCERA FORTE.

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Sono state realizzate due arcate in zirconia che sono la copia fedele di quelle in resina che ho scansito. Potendo rimuovere i tessuti dal modello sono in grado di vedere anche otticamente la precisione delle travate e di verificarne la passività senza interferenze.

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Rapporti delle travate con i tessuti molli del modello.

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Con la mascherina in silicone del TRASFORMER utilizzata in precedenza, inietto della resina sulla travata in zirconia per poter provare in bocca alla paziente le linee estetiche, l’occlusione e la fonetica, oltre alla precisione della travata.

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Prova delle travate in bocca con verifica dell’occlusione del piano occlusale e della fonetica.

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Situazione intraorale.

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La prova ha avuto esito positivo. Il Dottore, in accordo con la paziente, mi richiede di procedere anche nell’arcata superiore con una parte di gengiva rosa nella zona anteriore come segnato a matita per ridurre la lunghezza coronale degli incisivi.

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In laboratorio ho provveduto ad una rapida aggiunta di cera rosa per capire quale risultato si poteva ottenere. Rispetto al provvisorio che la paziente utilizzava mi è parso che ci fosse abbastanza
differenza. A questo punto, visto che non si voleva più replicare il provvisorio, ho cercato di creare una nuova estetica.

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Ho rimontato sul modello la ceratura che avevo realizzato con l’intento di replicare il provvisorio. Ho finalmente potuto creare delle forme corrette anche se il progetto resta preconfezionato. La situazione mi è apparsa migliore della precedente e ho così deciso di finalizzare il caso.

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Ho realizzato una forma in silicone da utilizzare durante la ceramizzazione sul verticolatore del TRASFORMER.

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Ho leggermente rifinito le travate in zirconia dopodichè le ho sabbiate con un biossido a 50 my per pulire la superfice e le ho messe in forno per un trattamento termico a 1050° per 15 minuti in atmosfera. Una volta raffreddate, ho steso il liner di tre colori (rosa sulle parti gengivali, del colore scelto sul corpo dei denti e viola sulla zona dello smalto) con uno spessore molto sottile. Se ve ne fosse la necessità potrei comunque fare una seconda cottura di liner per intensificare i colori. Il risultato che cerco di raggiungere, comunque, non è solo di colorare la zirconia ma di renderla anche fluorescente. La zirconia è una pessima conduttrice di calore, pertanto, essendo le arcate molto estese ho aumentato la temperatura di cottura della ceramica.

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Si discute molto del problema del cipping nella ceramica su zirconia. A mio avviso ci sono alcune operazioni che migliorano la resistenza della ceramica. Il design della travata deve sostenere la ceramica come si fà con il metallo. Cerco di ridurre le tensioni nella ceramica facendo delle cotture con minore quantità di massa da cuocere in una sola volta. In questo caso ho usato una massa spalla rosa, che cuoce a temperatura più alta, per creare la base del lavoro a contatto delle mucose e ridurre ulteriormente la quantità di ceramica da cuocere nelle fasi successive.

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Ho realizzato due cotture di massa spalla per sigillare bene la zona a contatto della mucosa. Nella seconda cottura ho utilizzato un poco di massa spalla del colore A1 sul colletto dei denti per ridurre la quantità di ceramica da cuocere nella successiva cottura e per rendere più fluorescente la ceramica proprio vicino alla zirconia. L’ultima operazione che faccio per ridurre i cipping nella ceramica è un raffreddamento lento proprio per la pessima conducibilità termica del materiale.

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Con il verticolatore cerco di ridefinire gli ingombri del restauro. Dopo aver creato la forma dell’arcata con la dentina riduco la forma dentinale e inizio la stratificazione degli smalti.

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Applico opalescenti e trasparenti e, controllo di nuovo con il verticolatore la forma del manufatto.

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Una volta determinata la forma dei denti mi posso concentrare sulla stratificazione delle parti gengivali. Sulla massa spalla rosa cotta in precedenza posso applicare altre masse con diverse tonalità di rosa e maggiore trasparenza per ottenere un risultato più naturale. Solo dopo
questa operazione posso cuocere il manufatto. Anche in questa cottura aumento la temperatura di almeno 3° per elemento.

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La rifinitura è una fase molto importante in quanto oltre alla forma dei denti occorre gestire le zone interprossimali con le papille rosa. Occorre identificare le corrette linee di transizione per dare più profondità e più naturalezza alle forme dei denti. A questo punto ho realizzato il taglio dello smalto con il separatore per far si che la luce possa riflettere con meno uniformità sul restauro.

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Dopo una leggera sabbiatura posso inserire dei pigmenti di colore per dare più vivacità alla ceramica senza dimenticare che la paziente vuole come colore A1. I colori sono poi stati fissati con una cottura a basso punto.

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Posso procedere con la seconda cottura.

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Dopo la rifinitura della seconda cottura si possono iniziare ad apprezzare i colori inseriti sullo smalto e le forme delle parti gengivali.

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Anche nell’arcata superiore, eseguo il taglio della dentina, stratifico gli smalti e controllo con il verticolatore.

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Prima cottura.

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Rifinitura, taglio dello smalto con il separatore e fissaggio dei colori a basso punto.

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Dopo la seconda cottura dell’arcata superiore sono abbastanza soddisfatto del lavoro e decido di mandarlo in studio per la prova del biscotto.

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Prova biscotto in bocca.

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La prova in bocca alla paziente è positiva. I piani sono corretti, gli ingombri sono rispettati come da progettazione, l’occlusione è buona e anche il colore è di gradimento alla paziente. Essendo questo caso a valori medi, in questa fase, il Dottore esegue un molaggio direttamente in bocca alla paziente sia per la centrica che per le lateralità.

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L’impressione del Dottore è che il 22 e 23 siano troppo lingualizzati e che l’aspetto generale del superiore sia troppo uniforme. Effettuo perciò una cottura per vestibolarizzare il 22 e il 23 e con molta pazienza rifinisco la ceramica cercando di creare delle linee di transizione più morbide con denti più piccoli più arrotondati e più separati.

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Lavoro finito dopo la lucidatura.

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Intercuspidazione massimale tra cuspide e cresta marginale.

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Visione occlusale.

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Visione del lavoro in bocca.

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Visione del lavoro in bocca.

CONSIDERAZIONI FINALI

Dopo aver apportato la modifica all’arcata superiore sono riuscito a creare un'estetica decisamente più femminile e naturale. Avendo molti fori al centro dei denti, essere riusciti a creare la centrica tra cuspide e creste marginali ha sicuramente migliorato la stabilità occlusale in quanto con una occlusione cuspide a fossa la centrica sarebbe inevitabilmente andata su del composito applicato in bocca dal Dottore in fase di finalizzazione di lavoro per chiudere le viti di fissaggio del ponte. La funzione in lateralità è con una guida canina, mentre la protrusiva mette in contatto i margini incisali di entrambi gli incisivi.
Avendo scelto di ceramizzare con massa spalla che cuoce più alta rispetto alle dentine, le parti gengivali sono state un grande aiuto. Ho avuto infatti la possibilità di concentrarmi di più
sulla stratificazione.

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