Tecnologie Cad - Cam per la risoluzione di un caso su denti naturali e impianti

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INTRODUZIONE AL CASO

Paziente di anni 58, professione Ingegnere, presentatosi in studio per dolore e mobilità ai denti
superiori, era terrorizzato di perderli e dover mettere una protesi mobile come gia’ altri colleghi gli
avevano proposto.

Il suo desiderio era di evitare qualsiasi soluzione rimovibile e dal punto di vista psicologico era
positivo, recettivo e cooperante.

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MEDICAL HISTORY

Allergico all’ Aspirina e Aulin, ricoverato anni prima per una colecistectomia e una revisione dei seni mascellari, assume novalgina e coefferalgan per lenire un mal di testa cronico.
Il paziente di tipo ASA I di rischio anestesiologico - nessun problema dal punto di vista socio - economico.

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DENTAL HISTORY

Ultima visita dentale 6 mesi prima a causa della perdita di un elemento inferiore rimpiazzato con uno splintaggio extracoronale.

Lo scheletrato superiore non veniva portato da circa due anni per via del dolore; da quel momento la mobilità e la retro inclinazione dei denti superiori era
aumentata. I denti mancanti sono stati persi a causa di mobilita’. Igiene domiciliare 1 volta al giorno.

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FACIAL ANALYSIS

L’esame del volto evidenzia un parallelismo delle linee orizzontali di riferimento (bipupillare e
commissurale), una mediana facciale simmetrica con una mediana dentale inclinata verso sinistra di circa 2 mm, il piano occlusale superiore inclinato verso destra e l’inferiore leggermente inclinato verso sinistra. La consistenza labiale è sottile superiore e
media inferiore.

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PROFILE ANALYSIS

Profilo concavo,il labbro superiore dista 5 mm dall’ Esthetic - Line di Rickets, quello inferiore dista 3mm da quest’ultima.
Angolo naso-labiale di circa 100 gradi.
Il terzo inferiore del viso non è proporzionato con il terzo medio

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DENTOFACIAL ANALYSIS

Linea del sorriso media, andamento incisale piatto e distanziato dal labbro inferiore, corridoi labiali ampi anche a causa del fatto che il paziente non porta lo scheletrato superiore e l’esposizione dentale è di 12 denti.

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INTRA ORAL ANALYSIS

Mediana dentale superiore non coincide con quella inferiore.

Nell’arcata superiore e’ presente una protesi fissa in metalloresina da 13 a 23 e la mancanza dei denti posteriori. Nell’arcata inferiore e’ presente uno splintaggio extracoronale con 6 incisivi
e la mancanza dei denti 45 - 46 - 47 - 48 e i denti 35 - 36 - 38.
Biotipo gengivale sottile con recessioni multiple e mancanza di gengiva aderente a livello del 44. I livelli gengivali sono asimmetrici.

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DIAPOSITIVA N. 8

Terza classe dentale di Angle, I classe di Kennedy superiore e II/III di Kennedy inferiore. Presenza di parecchi depositi di placca e tartaro.

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FUNCTIONAL ANALYSIS

Nessun dolore muscolare e articolare, apertura della bocca nella norma, R.C. non coincide con
la M.I. Presenza di uno slittamento anteriore della mandibola lungo i piani inclinati della faccia
vestibolare degli incisivi superiori con retroinclinazione degli stessi.
Unico contatto dentale presente fra 13 e 44.

Overbite e overjet inversi rispettivamente di 3mm e 1.5mm.
Lateralità destra e sinistra inversa ed è data dal 13 - 44 e 23 - 33

PHONETIC ANALYSIS

Fonema“S” fatto con movimenti verticali della mandibola con pochissimo spazio libero presente, nel Fonema“I” lo spazio fra le labbra è occupato per il 50% dagli incivi superiori

PHONETIC ANALYSIS

Nel Fonema “F” il margine incisale degli incisivi superiori cade all’interno del bagnasciuga del labbro inferiore.
Nel Fonema “M” l’esposizione del 11 è circa 4mm.

PSR

Screening Parodontale evidenzia un valore di PSR di 4 per ciascun sestanti con presenza di recessioni e coinvolgimento della biforcazione del 37

PRELIMINARY TREATMENT PLAN

Terminata la prima visita è stato formulato il piano di trattamento preliminare con l’ obiettivo di risolvere il dolore, riabilitare la bocca dal punto di vista igienico con la motivazione della paziente, con l’eliminazione del tartaro sopra e sotto gengivale e la raccolta dei dati necessari alla formulazione del piano di trattamento definitivo. Il piano di trattamento preliminare ha compreso:

- Trattamento antibiotico per ascesso parodontale del 22

- Fase di riabilitazione igienica orale comprendente 1 seduta di igiene orale con anestesia locale, motivazione e istruzione delle tecniche di igiene.

- Esame radiografico con radiografie endorali degli elementi dentali residui, Ortopantomografia e TAC .

- Set fotografico

- Montaggio dei modelli in articolatore in Relazione Centrica per eseguire una ceratura diagnostica.

- Analisi digitale estetica

DIAPOSITIVA N. 14

Valutazione Parodontale prima della fase igienica orale: presenza di molta placca batterica e sanguinamento al sondaggio.

Tasche parodontali con profondità maggiore di 5 mm nei denti superiori e nel 31 e biforcazione di terzo grado del 37

DIAPOSITIVA N. 15

Nei denti superiori abbiamo un riassorbimento avanzato verticale e orizzontale dell’ osso alveolare e nei settori posteriori edentuli rimane solo osso basale ed un aumentata pneumatizzazione dei seni mascellari. Nell’arcata inferiore abbiamo un riassorbimento moderato orizzontale dell’osso alveolare con interessamento della biforcazione del 37 e una buona quantità di osso al di sopra il nervo alveolare

DIAPOSITIVA N. 16

Presenza di placca e sanguinamento al sondaggio dopo motivazione e fase di riabiltazione igienica orale diminuita sotto il 10% dei siti. Permangono tasche parodontali profonde
a carico dei denti superiori e del 31,37

DIAPOSITIVA N. 17

Montaggio dei modelli in articolatore con arco facciale e cera di Relazione
Centrica:
Discrepanza di 2mm fra la R.C. e la M.I.
Accentuata curva di Spee inferiore sinistra. Spazi interocclusali posteriori accentuati
Mesio inclinazione del 37 e scarso spazio per il 35. Probabile possibilità di
compensare protesicamente il morso inverso.

DIAPOSITIVA N. 18

Inviati all’odontotecnico i modelli con la cera di Relazione Centrica per il montaggio in articolatore,
unitamente alla prognosi dei denti residui ed alle fotografie del viso: foto in visione frontale con le labbra a riposo per valutare la posizione apico-coronale del margine incisale la posizione di riferimento è la parte mesiale del margine incisale del 11), foto in visione frontale con il massimo sorriso per valutare il tipo di sorriso (medio) e l’estensione dell area estetica ed una foto di profilo con le labbra a riposo per valutare la posizione in senso vestibolo-palatale dell’incisivo
superiore (retruso a causa del profilo prognatico, della mancanza di supporto parodontale e di supporto occlusale dei denti posteriori)

DIAPOSITIVA N. 19

E’ stato simulato al computer, mantenendo le linee di riferimento del viso orizzontali e verticale, la corretta disposizione dentale nell’area estetica correggendo i piani incisale e occlusale inclinati e la verticalità della mediana dentale ripristinando il numero corretto di incisivi inferiori

DIAPOSITIVA N. 20

E’ stato simulato al computer, mantenendo le linee di riferimento del viso orizzontali e verticale, la corretta disposizione dentale nell’area estetica correggendo i piani incisale e occlusale inclinati e la verticalità della mediana dentale ripristinando il numero corretto di incisivi inferiori

DIAPOSITIVA N. 21

Questi riferimenti sono stati trasferiti dall’odontotecnico sul modello per la ceratura del caso con l’indicazione di valutare la possibilità di compensare protesicamente con una guida incisale e canina i rapporti inversi mascellari.
Per fare questo si è dovuto aumentare arbitrariamente la dimensione verticale di occlusione, nonostante la necessità protesica di tutte le due arcate per potere favorire la retroinclinazione protesica degli incisivi inferiori e ripristinare i rapporti di overbite ed overjet compatibili con le relazioni scheletriche esistenti

VALUTAZIONE CRITICA DELLA SITUAZIONE CLINICA

Paziente di 58 anni con elevate necessità funzionali, con parodontite cronica generalizzata avanzata nei denti superiori e moderata nei denti inferiori con biotipo sottile. Elevata mobilità della protesi fissa superiore. Scarsa quantità ossea nell’area posteriore superiore. Non vuole una protesi rimovibile. Linea del sorriso media e terza classe scheletrica compensabile protesicamente con overjet e overbite adeguati per una guida anteriore adeguata.

DIAPOSITIVA N. 23

Sulla base del progetto protesico, delle valutazioni radiografiche e dei desideri del paziente che non contemplavano nè la chirurgia maxillo-facciale nè il ricorso di protesi rimovibili è stata prospettata al paziente la seguente soluzione terapeutica:
Riabilitazione su impianti dell’ intera arcata superiore (previa estrazione dei sei denti residui) e dei secondi premolari inferiori con l’estrazione startegica del 37. L’applicazione del provvisorio
rinforzato e avvitato ai monconi conici implantari a carico immediato superiore e del provvisorio prelimatura rinforzato inferiore a carico dentale con aumento della dimensione verticale. Trattamento correttivo parodontale dei monconi protesici inferiori e la riabilitazione protesica finale dell arcata superiore avvitata direttamente ai monconi conici implantari e dell arcata inferiore su denti e corone singole su impianti 35 e 45 utilizzando delle sottostrutture in Zirconia.

DIAPOSITIVA N. 24

Il piano di trattamento definitivo è stato realizzato secondo questa sequenza di fasi:

Devitalizzazione e Ricostruzione preprotesica del 44

Intervento di chirurgia implantare superiore a carico immediato con contestuale estrazione di 13 - 11 - 21 - 22 - 23. Chirurgia implantare inferiore 35 - 45 transmucosi non caricati.

Chirurgia mucogengivale resettiva 34

Estrazione strategica del 37

Posizionamento provvisorio avvitato rinforzato a carico immediato superiore e prelimatura rinforzato inferiore

Chirurgia parodontale ossea resettiva del sestante V

Rivalutazione clinica e radiografica

Impronte definitive

Prova delle strutture

Prova della ceramica biscotto

Consegna con radiografie di controllo

DIAPOSITIVA N. 25

Obiettivi Endo - Conservativi:

- Essere più conservativi possibile in modo da indebolire il meno possibile la struttura dentale

Obiettivi Protesici:

- Riabilitare entrambe le arcate per ripristinare funzione ed estetica

- Utilizzare una linea di finitura protesica a lama di coltello per conservare piu’ struttura dentale possibile

Obiettivi Chirurgici Parodontali:

- Eliminare le tasche parodontali ripristinando un epitelio giunzionale corto e aumentare il tessuto cheratinizzato dove necessario

Obiettivi Chirurgico Implantari:

- Cercare la stabilità primaria implantare per poterli caricare immediatamente con un provvisorio

DIAPOSITIVA N. 26

Sui modelli della ceratura diagnostica l’odontotecnico costruisce il provvisorio prelimatura inferiore rinforzato e una placca in resina superiore con adattamento molto preciso sul palato per la gestione protesica del carico immediato e come guida chirurgica per il posizionamento implantare

DIAPOSITIVA N. 27

Il progetto implantare superiore prevedeva il posizionamento di 5 impianti assiali (25 - 24 - 23 e 12 - 13) e 1 impianto inclinato (15) per evitare il rialzo del seno mascellare sinistro e per poter ridurre l’estensione protesica distale. Nell’arcata inferiore 2 impianti assiali (35 - 45) transmucosi

DIAPOSITIVA N. 28

La chirurgia implantare prevedeva un estensione dell’incisione legata al progetto implantare
protesico,in questo caso da 16 a 26. Incisione paramarginale palatina per avere maggior tessuto
cheratinizzato vestibolare, con due incisioni di scarico distali a forma di bastone da hockey. Elevato un lembo muco-periostale vestibolare per avere visibilità della cresta ossea con nessuna necessità di scollare il lembo palatino nelle zone distali favorendo sucessivamente un adattamento preciso della placca di trasferimento implantare

DIAPOSITIVA N. 29

Posizionamento del 22 - 23 post-estrattivi dopo aver eseguito la toilette precisa degli alveoli e 25 inclinato dopo aver eseguito una piccola antrostomia per individuare l’inclinazione della parete anteriore del seno mascellare

DIAPOSITIVA N. 30

Posizionamento del 15 e 14 con utilizzo di osteotomi per aumentare la densita’ ossea e mini rialzo del seno mascellare in maniera atraumatica per la membrana sinusale. Il posizionamento implantare è sempre guidato dall’ ingombro protesico della mascherina chirurgica

Nella stessa seduta chirurgica vengono posizionati anche l’impianto del 35 e, dopo aver eseguito una chirurgia osseo resettiva con un lembo a scorrimento laterale del 44, l’impianto 45 con approccio transmucoso

DIAPOSITIVA N. 31

Ottenuta la stabilità primaria di tutti gli impianti screw-vent con torque fino a 50ncm

DIAPOSITIVA N. 32

Vengono avvitati i monconi conici tapered a 30 Ncm con i relativi transfert solidarizzati fra loro con filo ortodontico e pattern resin alla placca di trasferimento tenuta perfettamente in posizione a livello palatale con una diga di gomma a protezione del campo chirurgico. Di seguito viene presa con la stessa procedura, una ferula di controllo per verificare la precisione della posizione degli analoghi sul modello in gesso

DIAPOSITIVA N. 33

Sutura in gore - tex a punti staccati una volta posizionati i monconi di guarigione

Vallo di trasferimento con inglobati i transfer dei monconi tapered da inviare al laboratorio

DIAPOSITIVA N. 34

Sono stati avvitati gli analoghi degli impianti ai transfert, è stato scartato il gesso sul modello di
studio (dove era stata eseguita la ceratura e dove la placca era stata costruita) in corrispondenza
degli analoghi, la placca con gli analoghi collegati è stata riposizionata sul modello verificando
che non vi fossero interferenze fra gli analoghi e il gesso e sfruttando la stabilità della placca sul
palato e infine gli analoghi sono stati solidarizzati al modello con dell’ altro gesso

DIAPOSITIVA N. 35

La precisione della posizione degli analoghi dei monconi conici tapered è stata controllata con la ferula di controllo

DIAPOSITIVA N. 36

In questo modo i modelli di studio sono stati trasformati in modelli di lavoro, automaticamente già montati in articolatore: le cerature diagnostiche fatte in precedenza erano state memorizzate all’interno di mascherine in silicone che sono state riposizionate nei modelli di lavoro sfruttando dei riferimenti ricavati sulla base dei modelli: così si è potuto adattare i monconi provvisori in titanio e la travata di rinforzo in lega vile cementata sugli stessi per favorire la passività e la sucessiva zeppatura della resina dentina- smalto rispettando la guida delle mascherine in silicone.
Entro 24 ore il laboratorio ha potuto così ultimare i due provvisori che replicavano fedelmente il progetto protesico iniziale diagnostico

DIAPOSITIVA N. 37

Dopo 24 ore viene consegnato il provvisorio armato avvitato superiore ai monconi conici e il provvisorio prelimatura rinforzato inferiore, dopo aver eseguito l’estrazione del 31 e la preparazione prelimatura verticale dei monconi protesici

DIAPOSITIVA N. 38

Dopo circa 1 mese è stata eseguita la chirurgia ossea resettiva con dei lembi a riposizionamento
apicale e linguale a tutto spessore nel quadrante 4 e solo un lembo linguale a spessore totale nel quadrante 3. Sono stati dati dei punti periostali a materassaio verticale esterni con vicryl 6-0

DIAPOSITIVA N. 39

Visione del sorriso dalla situazione iniziale al termine della fase correttiva, dove si può notare
la buona integrazione della protesi provvisoria nel contesto del sorriso del paziente

DIAPOSITIVA N. 40

Dopo 4 mesi sono state prese le impronte definitive superiori e inferiori in polietere
da cui sono stati ricavati dei modelli master per riprodurre la situazione dei tessuti dopo la guarigione e la completa maturazione

DIAPOSITIVA N. 41

Viene costruito un vallo in cera su placca rigida in resina avvitato agli impianti superiori dal laboratorio per dare tutti i riferimenti estetici e la posizione spaziale delle arcate in relazione centrica alla dimensione verticale del provvisorio. Vengono presi un arco facciale a valore medi e le impronte del provvisorio superiore e inferiore

DIAPOSITIVA N. 42

Sulle indicazioni rilevate con i valli di registrazione e dalle immagini cliniche dei provvisori, viene realizzato un montaggio con denti del commercio superiore e una modellazione inferiore in cera. In questa fase si controllano attentamente i rapporti occlusali in centrica ed in dinamica, modificando anche le anatomie degli elementi superiori, realizzando un vero e proprio progetto protesico definitivo

DIAPOSITIVA N. 43

Con l'ausilio di un verticolatore si realizzano delle mascherine occlusali inferiori che serviranno in seguito per lo stampaggio delle anatomie occlusali in ceramica

DIAPOSITIVA N. 44

Sempre per l'arcata inferiore vengono costruiti gli abutment in zona 35-45 in zirconia, che verranno poi cementati su di una connessione preformata in titanio

DIAPOSITIVA N. 45

Utilizzando scanner ottici di nuova generazione vengono registrate la posizione delle teste implantari e i denti relativi al progetto protesico superiore. Con l'ausilio di sistematiche CAD molto performanti, disegniamo una struttura anatomicamente ridotta, per permettere la stratificazione delle masse traslucenti dentali e gengivali

DIAPOSITIVA N. 46

Il centro di fresaggio riceverà il file ultimato dal quale realizzerà, attraverso fresatore, una sottostruttura in zirconia superiore direttamente avvitata e cromaticamente idonea a ricevere la ceramica di rivestimento estetica

DIAPOSITIVA N. 47

Strutture in zirconio su modelli master

DIAPOSITIVA N. 48

Prova delle sottostrutture in zirconia: Superiore con la prova di Sheffield e Inferiore con la pasta di
prova in silicone nera. Viene verificata la posizione di Relazione centrica alla dimensione verticale
corretta di lavoro con l’aggiunta di pattern resin. Viene controllato anche l’andamento del piano
incisale con l aiuto della resina estetica posizionata sulla sottostruttura superiore

DIAPOSITIVA N. 49

Stampaggio occlusale della ceramica nell'arcata inferiore

DIAPOSITIVA N. 50

Lavoro in biscotto nell'arcata inferiore ultimato in linea con il progetto protesico superiore

DIAPOSITIVA N. 51

Preparazione estetica e cottura di adesione "liner" dell'arcata superiore

DIAPOSITIVA N. 52

Ceramizzazione in due cotture delle strutture in zirconio superiori

DIAPOSITIVA N. 53

Lavoro superiore e inferiore e biscotto pronto per la prova clinica

DIAPOSITIVA N. 54

Controllo clinico di tutti i parametri estetici - funzionali e igienici del lavoro a biscotto

DIAPOSITIVA N. 55

Lavoro protesico ultimato dopo glasatura della toronto superiore direttamente
avvitata, dispositivo protesico inferiore su denti naturali e corone inferiori cementate
su impianti.

DIAPOSITIVA N. 56

DIAPOSITIVA N. 57

DIAPOSITIVA N. 58

DIAPOSITIVA N. 59

DIAPOSITIVA N. 60

DIAPOSITIVA N. 61

4 YEAR FOLLOW UP

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