Riabilitazione estetica in protesi mobile e a sostegno implantare: tecniche di semplificazione delle procedure protesiche

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
DIAPOSITIVA N. 1

La paziente, di anni 55, si era recata presso il nostro ambulatorio per la soluzione di problematiche estetiche e funzionali.
Riferiva di essere portatrice di protesi totali superiore ed inferiore che però le creavano molti problemi in termini di stabilità, efficienza masticatoria ed estetica.
Era in interessata ad una riabilitazione che permettesse la soluzione dei suddetti problemi, eventualmente ricorrendo alla terapia implantare.
Richiedeva inoltre che le venissero illustrate le varie possibilità terapeutiche in quanto la sua disponibilità economica era limitata.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
DIAPOSITIVA N. 2

ANAMNESI GENERALE
La paziente era in buona salute e non riferiva patologia sistemiche di particolare gravità. Fumava 10 sigarette al giorno


ANAMNESI DENTALE
La paziente dichiarava di aver perso, nel corso degli ultimi dieci anni, tutti gli elementi dentari, adattando di volta in volta, le protesi che originariamente erano ad appoggio mucoso e dentale. L’ultima estrazione le era stata praticata circa un mese prima.
La stabilizzazione delle protesi era affidata alla crema adesiva con risultati scadenti.
La paziente lamentava il frequente presentarsi di dolorosi decubiti . Notevole anche il fastidio provocatole dal mordersi costantemente guance e lingua.e La paziente si aveva notato una “prognazia mandibolare” che si era accentuata nel corso degli anni.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
ESAME OBIETTIVO EXTRAORALE

Frontalmente,si osservava una leggera discrepanza tra la linea bipupillare (che appariva leggermente inclinata a sinistra) e quella commissurale.
Il labbro superiore sembrava poco sostenuto a sinistra .
La posizione della mandibola poteva far pensare a malocclusione di III classe.
Le prove fonetiche confermavano l’errato rapporto tra le creste incisali dei frontali superiori e il labbro inferiore; il test della sibiante rivelava un contatto tra gli incisivi superiori ed inferiori;
Lo spazio libero era eccessivo.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
ESAME OBIETTIVO EXTRAORALE

Apertura della bocca nella norma leggera dolenzia a carico delle articolazioni temporo-mandibolare sinistra. Anche i pterigoidei interni erano dolenti alla palpazione. Dolenti anche i masseteri e i fasci anteriori dei temporali.
Difficile la manipolazione della mandibola (Figg. 1, 2, 3, 4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
ESAME OBIETTIVO INTRAORALE

La paziente era portatrice di due protesi totali che però erano il risultato dell’aggiunta di elementi in resina alle protesi scheletrate originarie.
La protesi superiore si estendeva da 1.5 a 2.5 (i molari, una volta estratti, non erano stati rimpiazzati), mentre l’inferiore da 3.6 a 4.7.
L’elemento 3.4 non era presente.
In occlusione abituale si osserva cross bite posteriore destro e posizione di testa a testa anteriormente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
ESAME OBIETTIVO INTRAORALE

Le protesi erano tenute in sede da crema adesiva in assenza della quale erano totalmente instabili.
I tavolati occlusali erano completamente usurati.
Il montaggio operato era centrocrestale e non si apprezzava nessun schema occlusale ripetibile.
Le flange erano ipoestese.
Una volta rimosse le protesi si notava che le mucose erano iperplastiche e erano evidenti i segni delle compressioni operate dalle protesi stesse.
La cresta superiore era ben rappresentata, mentre l’inferiore appariva più sottile.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
IMMAGINI INTRAORALI INIZIALI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
DIAPOSITIVA N. 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 70
ANALISI OCCLUSALE DEL CASO

La paziente è portatrice di protesi notevolmente ipoestese che non permettevano la stabilità delle stesse. I contatti dentali, inoltre erano destabilizzanti e si rilevava l’assenza di un qualsiasi schema occlusale anche perchè la progettazione originaria della protesi prevedeva appoggi ad elementi dentali poi andati perduti. Si osservava lo slittamento anteriore e in alto della mandibola con riduzione della DVO.
Over-jet e over-bite non avevano valori adeguati e anche questo contribuiva alla dislocazione delle protesi.
Il Montaggio era centrocrestale con conseguente squilibrio tra l’ampiezza dell’arcata superiore (contratta) e quella dell’inferiore e relativo cross-bite nei settori latero-posteriori

PIANO DI TRATTAMENTO

L’edentulia totale della paziente sarà trattata con protesi totali di transizione che avranno lo scopo di ricondizionare i tessuti molli, di intercettare le strutture anatomiche atte a garantire la stabilità dei corpi protesici, di permettere alla mandibola di raggiungere una posizione di comodo muscolare che ne possa permettere la facile manipolazione e quindi, la registrazione della relazione centrica. Tale posizione sarà stabilizzata sulle protesi provvisorie. Saranno variati gli schemi occlusali fino ad ottenere una occlusione lingualizzata nelle protesi definitive che avranno adeguati valori di over-jet e over-bite. Solo dopo la finalizzazione con protesi mobili sarà valutata la possibilità di inserire impianti al fine di creare protesi ad appoggio misto (mucoso e implantare) o a totale appoggio implantare

SEQUENZA OPERATIVA PROTESICA

• Saranno rilevate impronte preliminari estese e compressive in alginato
• Sui modelli relativi verranno confezionati delle basi di occlusione con valli in cera che saranno registrati a valori medi
• Dopo le prove estetiche e fonetiche saranno consegnate alla paziente protesi che permetteranno lo studio dei rapporti intermascellari e la conferma di tutti parametriesteticie funzionali che potranno essere replicati nelle protesi totali definitive.
• Dopo aver valutato la bontà della finalizzazione protesica, potranno essere inseriti impianti nelle sedi, nel numero in funzione di quanto valutato con le protesi mobili. Le stesse protesi mobili permetteranno la definizione del tipo di protesi realizzabile, in funzione dello spazio da colmare con la riabilitazione.

REALIZZAZIONE DELLE PROTESI PROVVISORIE

Sono state rilevate impronte primarie panoramiche e mucocompressive in modo da ottenere informazioni sulle strutture anatomiche oggetto della nostra terapia.
Per ottenere questo abbiamo utilizzato portaimpronta del commercio adeguatamente bordati con cera morbida. La cera è stata posizionata anche sul fondo del cucchiaio in
modo da compensare il riassorbimento delle strutture ossee ed ottenere uno spessore di alginato omogeneo non superiore ai 5 mm: questo ha permesso una buona definizione
dei particolari.

DIAPOSITIVA N. 13

PROVVISORI

Secondo le modalità già descritte nei casi precedenti, vengono confezionate delle basi di occlusione tramite le quali viene registrata la verticentrica e ottimizzati i rapporti con i tessuti
periorali . Nella seduta successiva si verifica il montaggio della della sestina superiore ed inferiore, il rapporto con i tessuti periorali e la fonetica.

DIAPOSITIVA N. 15

DIAPOSITIVA N. 16

DIAPOSITIVA N. 17

PROTESI DI TRANSIZIONE

Vengono approntate le protesi di transizione facendo affrontare anche in queso caso un tavolato occlusale
inferiore con denti “plane” a 0° ad uno superiore con denti anatomici a 18°. La protesi inferiore funziona da bite plane e permette alla mandibola, arretrando, di raggiungere una
posizione di comodo muscolare e di essere manipolata con facilitò. In questa fase la paziente è stata sotoposta a controlli occlusali settimanali e la nuova posizione veniva
gradualmente stabilizzata approfondendo le fosse corrispondenti ai contatti di centrica sugli elementi della protesi inferiore.
Quando l’occlusione si è confermata stabile e ripetitiva, I tessuti periorali si sono adatati, la fonetica e l’estetica è stata validata, le protesi sono state duplicate.

DIAPOSITIVA N. 19

MUFFOLA PER DUPLICAZIONE PROTESI PROVVISORIE

Per ottenere le riproduzioni delle protesi provvisorie è stato utilizzato un silicone per condensazione (Zeta Labor- Zhermack). I particolari sono stati rilevati da un silicone fluido. Si è ottenuta una muffola all’intermo della quale è stata iniettata una refina acrilica trasparente

DIAPOSITIVA N. 21

DIAPOSITIVA N. 22

DIAPOSITIVA N. 23

I duplicati delle protesi vengono verificati intraoralmente e vengono poi utilizzati per trasferire in maniera precisa ed affidabile tutte le informazioni della protesi provvisoria in quella definitiva. In particolare risulta semplice:
1) Rilevare i rapporti intermascellari; in questo caso è stato utilizzato un silicone per addizione a viraggio cromatico (Colorbite Zhermack).
2)Trasferire tramite un arco facciale la corretta posizione tridimensionale del mascellare superiore.
3) Studiare radiologicamente (inserendo materiale radioopaco in corrispondenza degli elementi dentari) la posizione migliore per l’eventuale inserimento degli impianti.

DIAPOSITIVA N. 24

DIAPOSITIVA N. 25

DIAPOSITIVA N. 26

ORTOPANTOMOGRAFIA

DIAPOSITIVA N. 28

Una ulteriore copia delle protesi provvisorie viene modificata inserendo due coppie di denti radio-opachi (1.6 e 2.6, 1.1 e 41) e utilizzata per valutare con una teleradiografia i seguenti parametri cefalometrici:
- Dimensione verticale
- Altezza e inclinazione degli incisivi inferiori e superiori
- Piano occlusale rispetto al piano asse –orbitale
- Posizione del 1° molare inferiore

DIAPOSITIVA N. 29

DIAPOSITIVA N. 30

FASI DI LABORATORIO - MONTAGGIO CROCIATO - FASI DI GESSAGGIO

Sono state rilevate le le impronte in alginato delle protesi provvisorie e così si sono ottenute due coppie di modelli perfettamente intercambiabili tra di loro: è stata applicata la tecnica del cross-mounting alla protesi mobile In laboratorio è stata eseguita la sostituzione di ogni dente in resina sul duplicato della protesi con un dente del commercio (Candulor) fino al completamento del montaggio. Lo schema occlusale adottato è di tipo dente a dente (lingualizzato) con valori cuspidali a 18°. Il montaggio viene completato avendo sempre la possibilità di verificare i contatti sia tra le nuove protesi, sia con gli antagonisti in gesso ottenuti dalle protesi di transizione

FASI DI MONTAGGIO

FASI DI LABORATORIO - INTERSCAMBIO TRA LE PROTESI PROVVISORIE E LE DEFINITIVE CON RIOCCLUSIONE

EVENTUALI NUOVE REGISTRAZIONI INVIATE AL LABORATORIO

Il montaggio è stato verificato intraoralmente, avendo la possibilità di valutare le possibili discrepanze con le protesi provvisorie. Sono state rilevate nuove chiavi vestibolari e impronte in ossido di zinco – eugenolo per entrambe le arcate, avendo l’accortezza di ridurre il bordo delle placche di 1 mm circa per evitare zone di sovra estensione dello stesso. I nuovi modelli, grazie all’ausilio del riocclusore e delle nuove chiavi vestibolari, sono stati nuovamente gessati in articolatore. Rimosse le chiavi vestibolari, le protesi e i
modelli sono stati ripuliti e l’occlusione ricontrollata. Senza rimuovere le stesse dai modelli, queste sono state messe in muffola nel modo tradizionale, gessate, lavate e polimerizzate. E’ stata poi eseguita la riocclusione, la rifinitura e la lucidatura.

EVENTUALI NUOVE REGISTRAZIONI INVIATE AL LABORATORIO

Nella seduta di consegna sono stati verificati i contatti i relazione centrica e la
presenza di eventuali interferenze; con una pasta siliconica (Pressure spot
Indicator – Coltene) sono stati rilevati eventuali punti di eccessiva
compressione sulla cresta e la paziente è stata congedata e sottoposta a
controllo dopo dieci giorni.
Come da protocollo, dopo un mese è stata eseguita la riocclusione.

DIAPOSITIVA N. 36

IMPRONTE DEFINITIVE (DETTAGLIATE ED INGRANDITE)

DIAPOSITIVA N. 38

IMMAGINI EXTRAORALI FINALI

Dopo la consegna le protesi sono state testate ed è stata verificata funzione, fonetica ed estetica.

DIAPOSITIVA N. 40

DIAPOSITIVA N. 41

DIAPOSITIVA N. 42

DIAPOSITIVA N. 43

DIAPOSITIVA N. 44

VALUTAZIONE FINALE DEL CASO

• esame stomatologico
1) La riabilitazione ha permesso di centrare gli obiettivi estetici e funzionali. Le linee di riferimento orizzontali sono state parallelizzate (bipupilare, commissurale, piano incisale), la
paziente ha riacquistato efficacia masticatoria grazie alla stabilità dei corpi protesici

VALUTAZIONE FINALE DEL CASO

• esame occlusale
1) Lo schema occlusale adottato ha previsto una occlusione dente a dente, lingualizzata che ha permesso una notevole stabilità della protesiL’utilizzo della protesi provvisoria di
transizione ha consentito una accurata diagnosi occlusale, permettendo la riabilitazione della paziente secondo un’occlusione in relazione centrica. Rispetto alla situazione iniziale, la mandibola è stata riposizionata posteriormente ed in basso e I rapporti scheletrici sono stati di quelli di I classe.
2) Over-jet ed over-bite sono stati riportati al valore fisiologico di 2 mm

VALUTAZIONE FINALE DEL CASO

• esame occlusale
1) Il montaggio operato, a differenza di quello iniziale, ha rispettato il rapporto normalmente esistente tra le strutture anatomiche e gli elementi dentari (margine degli incisivi circa
8-10 mm al davanti della papilla interincisale, rispetto della distanza di ogni singolo dente dalla parabola anterioree del canino superiore dalle rughe palatine).
2) La progettazione rispettosa delle aree funzionali (area di Pound, overlap corretto nelle zone posteriori) ha evitato che venissero meno I problemi di masticazione di lingua e guance che la paziente lamentava all’inizio del trattamento

CONSIDERAZIONI FINALI SUI RISULTATI OTTENUTI

La paziente è stata riabilitata con protesi totali che hanno consentito alla stessa di scolgere un’adeguata funzione e di ottenere un’eccellente estetica e fonetica.
La paziente si è inoltre ricreduta sulla possibilità di sopportare la protesi totale superioreadeguatamente estesa.
Verificati per circa un mese la stabilità occlusale delle protesi è stato assecondato il desiderio della paziente di avere una protesi inferiore altamente stabile.

DIAPOSITIVA N. 49

In accordo con la paziente è stata valutata la possibilità di inserire un numero minimo di impianti (quattro) in regione mandibolare, riadattando, secondo una procedura di carico immediato (utilizzando la tecnica del modello unico), la protesi inferiore da lei
già testata.
Questo a permesso un notevole abbattimento dei costi della riabilitazione, consentendo, in maniera semplice e predicibile il trasferimento di tutte le informazioni della protesi mobile in quella a totale appoggio implantare.

DIAPOSITIVA N. 50

L’analisi dei modelli primari ha permesso (insieme all’esame radiografico già eseguito in precedenza) l’individuazione dei siti negoziabili per l’inserimento degli impianti.
E’ stato eseguito una replica della protesi mobile inferiore tramite la quale è stato ottenuto un modello master. Il duplicato è stato esteso a livello degli incisivi in modo , insieme ai contatti in regione molare, di ottenere un tripode di stabilizzazione rispeto alla protesi
superiore.
Il duplicato è stato poi fenestrato nella zona nella quale sarebbero stati inseriti gli impianti

DIAPOSITIVA N. 51

DIAPOSITIVA N. 52

L’inserzione delle fixture è stata guidata da una dima di perforazione ottenuta sui modelli primari.
Sono state richieste al chirurgo due incisioni laterali alla zona parasinfisaria.
Dopo la fase cirurgica è stata verificata la stabilità primaria degli impianti utilizzando il sistema Ostell.

DIAPOSITIVA N. 53

DIAPOSITIVA N. 54

Dopo le procedure di sutura, sugli impianti sono stati montati i relativi tranferts che sono stati bloccati tra di loro e separatamente (destra e sinistra) con filo metallico ortodontico.
E’ stato perciò semplice alloggiare la replica in acrilico in maniera passiva; questa si stabilizzava a livello mucoso nella zona dei trigoni e in regione parasinfisaria.
I tranferts sono stati solidarizzati alla resina acrilica mediante resina autopolimerizzante (Patern Resin GC); ad indurimento avvenuto i tranferts sono stati svitati e il duplicato rimosso.

DIAPOSITIVA N. 55

DIAPOSITIVA N. 56

Per essere certi che la posizione degli impianti rilevata fosse affidabile, è stata rilevata una chiave di controllo bloccando altri quattro tranferts con filo metallico e Pattern resin.
Il tutto è stato inviato in laboratorio insieme alle protesi della paziente che è stata congedata dopo aver posizionato viti di guarigione molto alte sulle fixtures.

DIAPOSITIVA N. 57

DIAPOSITIVA N. 58

DIAPOSITIVA N. 59

In laboratorio il modello master era stato già trattato scavandolo nelle zone dove sarebbero stati inseriti gli impianti. Dopo aver montato gli analoghi, è stata adattata la replica della protesi al modello e, dalla sua base, è stato colato del gesso per bloccare la posizione degli analoghi.
I tranferts sono stati rimossi e il modello inferiore è stato montato in articolatore avendo come antagonista la protesi superiore della paziente.

DIAPOSITIVA N. 60

DIAPOSITIVA N. 61

DIAPOSITIVA N. 62

La ferula di posizione è stata quindi rimossa ed è stata verificata la posizione degli analoghi nel modelo con la chiave in Pattern Resin: questa si alloggiava in maniera perfetta e sono perciò iniziate le procedure di adattamento della protesi inferiore al modello; sono state utilizzate anche chiavi in silicone per verificarne il corretto alloggiamento.
Sugli analoghi sono stati montati dei monconi che hanno consentito di superficializzare la connessione e su questi ultimi sono stati avvitati pilastri in titanio.
I pilastri sono stati rettificati al parallelometro e la loro lunghezza ottimizzata in relazione all’altezza della protesi

DIAPOSITIVA N. 63

DIAPOSITIVA N. 64

DIAPOSITIVA N. 65

E’ stata perciò cerata una struttura di rinforzo che, dopo la fusione , è stata solidarizzata ai pilastri in titanio.
Il corpo protesico è stato adattato, resinato, l’occlusione è stata verificata in articolatore e, a 30 ore dall’intervento, il tutto è pervenuto in studio.

DIAPOSITIVA N. 66

DIAPOSITIVA N. 67

DIAPOSITIVA N. 68

Qui, rapidamente e semplicemente, sono state svitate le viti di guarigione, sono stati montati prima i monconi conici e poi avvitata su di essi la protesi ed, infine, è stato eseguito il controllo occlusale.
I contatti occlusali della nuova protesi con l’antagonista erano assolutamente assimilabili a quelli della rimovibile da cui derivava.
Per avere conferma della precisione dell’accoppiamento tra impianti e pilastri è stata eseguita una OPT di controllo

DIAPOSITIVA N. 69

DIAPOSITIVA N. 70

DIAPOSITIVA N. 71

DIAPOSITIVA N. 72

La paziente è stata controllata la settimana successiva per la rimozione delle suture, è stato eseguito un controllo occlusale ed è stata inserita nel ciclo di controlli che ha previsto semestralmente l’igiene professionale ed annualmente la ribasatura della protesi superiore.
A distanza di circa 30 mesi dalla finalizzazione del caso è stata eseguita una nuova radiografia di controllo e sono stati rilevate nuove immagini cliniche.

RADIOGRAFIA E IMMAGINI CLINICHE A 30 MESI DALLA FINALIZZAZIONE DEL CASO

RADIOGRAFIA E IMMAGINI CLINICHE A 30 MESI DALLA FINALIZZAZIONE DEL CASO

RADIOGRAFIA E IMMAGINI CLINICHE A 30 MESI DALLA FINALIZZAZIONE DEL CASO

RADIOGRAFIA E IMMAGINI CLINICHE A 30 MESI DALLA FINALIZZAZIONE DEL CASO

DIAPOSITIVA N. 77

CONSIDERAZIONI FINALI

La corretta fase di diagnosi operata grazie alla protesi mobile ha permesso di tresferire velocemente ed in maniera predicibile tutte le informazioni relative alla stessa nella protesi implantare, semplificando ed ottimizzando una procedura complessa come quella del carico immediato.
Risulta imprescindibile, in tali procedure, un attento studio occlusale.
Lo schema adottato, affrontandosi una protesi mobile con una fissa, è stato quello già precedentemente adottato e testato: occlusione lingualizzata.
I parametri funzionali, estetici e fonetici sono soltanto stati replicati.

Tutte le immagini fotografiche pubblicate all'interno del sito WWW.AIOP.COM, sono di titolarità esclusiva dei relativi autori; ne è pertanto vietata la riproduzione, permanente o temporanea, l'adattamento, la comunicazione al pubblico, la diffusione, la distribuzione al pubblico senza il preventivo ed espresso consenso del titolare dei diritti d'autore sulle medesime immagini fotografiche.