Approccio multidisciplinare nella riabilitazione implantoprotesica di un caso complesso

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DIAPOSITIVA N. 1

La paziente di anni 55 si presenta nello studio con una ortopantomografia per dolore al primo quadrante e per valutare la possibilità di
riabilitare la bocca con protesi di tipo fisso.
L’anamnesi medica generale è negativa.
La paziente riferisce di aver subito, nel tempo, l’estrazione di molti elementi dentari essenzialmente per carie, di essere stata traumatizzata dalle
precedenti esperienze odontoiatriche e di non frequentare uno studio odontoiatrico da molto tempo per questo motivo.
All’esame obiettivo la situazione igienica orale è molto scadente, non si apprezzano lesioni alle mucose orali ne’ alterazioni alle principali stazioni
linfonodali. La mobilità, la manipolabilità mandibolare e la funzionalità articolare apparivano normali a dispetto del marcato deficit
masticatorio conseguente alla mancanza di numerosi elementi dentari.

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DIAPOSITIVA N. 2

Più in dettaglio, a livello intraorale, si può osservare una terza classe scheletrica compensata dalla retroinclinazione degli incisivi inferiori, la
mancanza di tutti gli elementi posteriori, affollamento frontale inferiore, linguoversione del 44, invasione da parte della dentatura inferiore dello
spazio occlusale superiore con 35 e 43 che contattano la mucosa antagonista.
Sono presenti residui radicolari in posizione 14, 22, 26, 37 e 45, il 35 ed il 43 sono cariati, ed è evidente la presenza di abbondante tartaro sopra
e sottogengivale, soprattutto a carico dell’arcata inferiore.

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DIAPOSITIVA N. 3

L’esame del volto evidenzia una faccia regolare, con parallelismo delle linee orizzontali di riferimento ( linea bipupillare e commessurale ), un
profilo tendenzialmente prognatico, una normale esposizione dentale a riposo , usando il 21 come riferimento, ed una linea del sorriso normale

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VALUTAZIONE RADIOGRAFICA

L’esame dell’ortopantomografia evidenzia una scarsa quantità d’osso in senso apico-coronale nei settori posteriori superiori, mentre appariva
sufficiente la quantità di osso presente in senso apico-coronale nei settori posteriori inferiori.

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PIANO DI TRATTAMENTO PRELIMINARE

Al termine della prima visita viene formulato un piano di trattamento preliminare che ha l’obiettivo di risolvere il dolore, riabilitare la bocca dal
punto di vista igienico con la motivazione della paziente e l’eliminazione del tartaro sopra e sotto gengivale, e raccogliere i dati necessari alla
formulazione del piano di trattamento definitivo.
Il piano di trattamento preliminare comprende:
Estrazione dei residui radicolari di 14, 22, 26, 37 e 45
Fase di riabilitazione igienica orale comprendente una seduta di igiene orale con anestesia inferiore-motivazione-istruzione delle tecniche di igiene
Esame radiografico con radiografie endorali degli elementi dentari residui, e TAC
Set fotografico
Montaggio dei modelli in articolatore, in relazione centrica, per eseguire una ceratura diagnostica ed un mock up diagnostico
Rivalutazione del caso e presentazione alla paziente delle proposte di trattamento con relativi preventivi di spesa

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DIAPOSITIVA N. 6

Dall’esame delle radiografie endorali si può osservare l’assenza di lesioni periapicali, la presenza di un normale supporto osseo a carico degli elementi dentari con segni di riassorbimento orizzontale di lieve entità a carico degli incisivi inferiori.

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DIAPOSITIVA N. 7

Dall’esame della TAC dell’arcata superiore si può osservare la riduzione in senso apico-coronale del volume osseo nei settori posteriori superiori,
in paricolare del primo quadrante dove la quantità di osso residuo è circa di tre mm con un pavimento del seno ad andamento orizzontale e la parete anteriore che si spinge fino al canino, mentre è maggiore la quantità di osso coronale al seno nel secondo quadrante con un pavimento ad andamento obliquo in senso distale: la quantità di osso decresce verso la regione molare per arrivare alla zona 25-26 dove la quantità di osso residuo ammonta a circa 3 mm.


I seni mascellari appaiono pervi e privi di setti.

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DIAPOSITIVA N. 8

Caso al termine del piano di trattamento preliminare al momento della rivalutazione da cui si può apprezzare l’ottima compliance della paziente e la risoluzione dell’infiammazione a livello parodontale: i sondaggi della dentatura residua sono normali e tutti i denti residui hanno una prognosi favorevole.

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DIAPOSITIVA N. 9

All’odontotecnico vengono inviati I modelli con un arco facciale per il montaggio in articolatore, una cera presa in relazione centrica, unitamente alla prognosi dei denti residui ed alle fotografie del viso: una foto in visione frontale con le labbra a riposo la valutare la posizione apico-coronale del margine incisale ( la posizione del margine incisale del 21 è normale ), una foto in visione frontale con il massimo sorriso per valutare il tipo di sorriso e l’estensione dell’area estetica ( tipo di sorriso normale ) ed una foto di profilo con le labbra a riposo per valutare la posizione in senso vestibolo-palatale del incisivo superiore ( retrusa a causa del profilo prognatico ).
Viene prescritta all’odontotecnico la ceratura del caso con l’indicazione di valutare la possibilità di ricreare lo spazio fra le due arcate e di ripristinare un’occlusione funzionale aumentando la dimensione verticale per ricreare lo spazio protesico necessario per la riabilitazione protesica superiore.
In assenza di alcuna necessità protesica della dentatura inferiore l’ipotesi da testare con la ceratura è quella di aumentare la dimensione verticale, di allineare e vestibolarizzare i denti inferiori per eliminare l’overjet creato dall’aumento della dimensione verticale e ricreare la guida anteriore.

PASSAGGI DELLA CERATURA DIAGNOSTICA

La ceratura è realizzata partendo dall’esame dei rapporti dento-facciali.
I riferimenti extraorali usati per eseguire la ceratura sono la linea mediana come riferimento verticale e la linea commessurale e quella bipupillare, come riferimento orizzontale: sulla base delle fotografie della faccia con labbra a riposo e con massimo sorriso sono trasferiti sul modello i riferimenti extraorali assieme alla posizione del labbro superiore durante il massimo sorriso e all’andamento del labbro inferiore.

DIAPOSITIVA N. 11

La posizione del margine incisale del 21 è corretta sulla base dell’esposizione dentale a riposo, sia in senso apico coronale che vestibolo-palatale ( compatibilmente con il profilo prognatico della paziente ), ma il dente è spostato a sinistra rispetto alla linea mediana del viso: viene quindi simulato uno spostamento verso destra per fare coincidere la linea mediana dentale con quella del viso, mantenendone la posizione in senso apicocoronale ed in senso vestibolo-palatale.

DIAPOSITIVA N. 12

a partire dalla posizione del 21 si è cominciato a definire il piano incisale posizionando i 4 incisivi superiori.

DIAPOSITIVA N. 13

Si vede che 13 deve essere spostato in direzione distale per incrementare il diametro intercanino e per poter posizionare correttamente i 6 frontali superiori.

DIAPOSITIVA N. 14

Dopo aver identificato il piano occlusale superiore, per poter creare una funzione adeguata fra arcata superiore ed inferiore è evidente la necessità di aumentare la dimensione verticale: tale aumento viene fatto su base puramente empirica, della quantità necessaria per ripristinare rapporti di overbite ed overjet compatibili con la funzione e con le relazioni scheletriche esistenti.

DIAPOSITIVA N. 15

La ceratura viene convertita in resina per eseguire un mock up diagnostico, procedura indicata ogni qualvolta vi sia la possibilità di lavorare per addizione, come nel caso in esame.

DIAPOSITIVA N. 16

Il mock up viene provato in bocca: consente innanzitutto di dimostrare la fattibilità del progetto tecnico di aumento della dimensione verticale e di discutere con la paziente del piano di trattamento sia in termini funzionali che estetici.

DIAPOSITIVA N. 17

Sulla base delle considerazioni tecniche, delle valutazioni radiografiche e dei desideri della paziente che non contemplavano il ricorso a soluzioni rimovibili, vengono prospettate alla paziente due soluzioni terapeutiche:
la prima prevede l’inserimento di impianti nei settori posteriori superiori previo doppio rialzo del seno mascellare, e nei settori posteriori inferiori, il mantenimento dei tre denti superiori da sottoporre a trattamento ortodontico per spostare in senso mesiale il 21 per centrare la linea mediana e ad incrementare il diametro intercanino per poter creare lo spazio per i 6 frontali superiori, il trattamento ortodontico per livellare ed allineare
l’arcata inferiore, ed il restauro protesico, previo aumento della dimensione verticale, dell’intera arcata superiore su denti naturali nel settore frontale e su impianti nei settori posteriori; nell’arcata inferiore il trattamento protesico sarebbe stato limitato ai settori posteriori con protesi supportate da impianti ed secondo premolare di sinistra.
Tale ipotesi terapeutica può essere realizzata con questa sequenza di procedure operative:
rialzo bilaterale del seno mascellare
inserimento degli impianti superiori ed inferiori tenendo conto, nel posizionamento in senso mesiodistale degli impianti superiori di destra, della necessità di incrementare il diametro intercanino spostando in direzione distale il canino di destra.
applicazione delle protesi provvisorie a supporto implantare con aumento della dimensione verticale
trattamento ortodontico superiore ed inferiore, utilizzando i provvisori posteriori a supporto implantare come ancoraggio: obiettivi
dell’ortodonzia sono superiormente lo spostamento mesiale del 21 e distale del 13 per aumentare il diametro intercanino, inferiormente il livellamento e l’allineamento con la vestibolarizzazione dei denti per ricreare la guida anteriore applicazione dei provvisori superiori da 13 a 23 come contenzione postortodontica splintaggio extracoronale da 33 a 43 come contenzione postortodontica finalizzazione del caso con protesi in metallo-porcellana nell’arcata superiore, nei molari inferiori e nel 35.

DIAPOSITIVA N. 18

La seconda alternativa prevede la riabilitazione su impianti dell’intera arcata superiore ( previa estrazione dei tre denti residui ) e dei molari inferiori e del secondo premolare di sinistra previo il trattamento ortodontico dell’arcata inferiore.
Tale ipotesi di terapeutica può essere così realizzata:
estrazione dei tre denti superiori, inserimento degli impianti superiori con tecnica all on four ( evitando la chirurgia del seno mascellare ), degli impianti inferiori ( contestualmente all’allungamento della corona linica del 35 ) e carico immediato di tutti gli impianti, replicando il progetto protesico realizzato con la ceratura iniziale.
immediato inizio del trattamento ortodontico inferiore usando i provvisori inferiori su impianti come ancoraggio, sfruttando lo spazio creato dall’aumento della dimensione verticale per l’allineamento ed il livellamento dell’arcata utilizzando il provvisorio superiore come riferimento finalizzazione protesica del caso una volta terminato il trattamento ortodontico.

RIVALUTAZIONE

Nella fase di rivalutazione, al termine del piano di trattamento preliminare, alla paziento sono state prospettate queste ipotesi terapeutiche con i relativi preventivi economici.
A fronte del minor numero di sedute globali, dell’unico intervento chirurgico necessario, della minor durata della terapia e dei costi inferiori la paziente ha optato per la seconda soluzione.

DIAPOSITIVA N. 20

REALIZZAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO DEFINITIVO

Il piano di trattamento definitivo viene programmato secondo in questo modo:
Intervento di chirurgia implantare, di allungamento della corona clinica del 35 e carico immediato degli impianti superiori ed inferiori
Trattamento ortodontico nell’arcata inferiore
Rivalutazione clinica e radiografica al termine del trattamento ortodontico
Impronte definitive
Prova delle strutture
Prova della ceramica a biscotto
Consegna con radiografie di controllo

DIAPOSITIVA N. 21

INTERVENTO DI CHIRURGIA IMPLANTARE CON CARICO IMMEDIATO ED
ALLUNGAMENTO DELLA CORONA CLINICA DEL 35

Obiettivi dell’intervento sono:
allungamento della corona clinica del 35
inserimento degli impianti superiorI ed inferiori con loro carico immediato sfruttando il progetto protesico eseguito in fase diagnostica.

DIAPOSITIVA N. 22

Sui modelli in cui è stata eseguita la ceratura sono costruite due placche in resina con adattamento molto preciso sul palato quella superiore e
sulla dentatura residua quella inferiore da utilizzare per la gestione protesica del carico immediato,. Queste placche sono inviate dal laboratorio
allo studio il giorno dell’intervento.

DIAPOSITIVA N. 23

Prima di iniziare l’intervento vengono applicati gli attacchi sui denti inferiori per poter iniziare immediatamente l’ortodonzia una volta applicati i provvisori posteriori sugli impianti che sarebbero serviti come ancoraggio.
Viene eseguita la chirurgia ossea resettiva sul 35, il dente viene preparati in cresta ed il provvisorio prelimatura viene ribasato e rifinito controlando che a sutura avvenuta non vi siano interferenze fra la resina ed i tessuti molli.
Sulla base del livello osseo creato sono inseriti gli impianti nel terzo quadrante.
Nel quarto quadrante viene estratto il residuo radicolare del 44 e vengono inseriti gli impianti dopo aver fatto l’ostectomia necessaria a ridurre l’inclinazione coronale che la cresta ossea aveva in direzione distale e ad aumentare lo spazio con l’arcata antagonista.

DIAPOSITIVA N. 24

Nell’arcata superiore si è optato per un intervento con impianti inclinati distali ( all on four ) per queste ragioni:
sfavorevole anatomia dei settori posteriori che avrebbe imposto un doppio rialzo del seno mascellare
anatomia del pavimento del seno favorevole per l’esecuzione della tecnica all on four in quanto ben inclinato da distale verso mesiale così da consentire di avere un’emergenza sufficientemente distale degli impianti inclinati.
Il tipo di sorriso della paziente avrebbe reso impossibile la visibilità dei monconi preangolati distali, una porzione dei quali è spesso extragengivale a guarigione avvenuta, quindi potenzialmente visibile in un sorriso gengivale.

DIAPOSITIVA N. 25

Viene sollevato un lembo a spessore totale vestibolare, sono estratti i tre denti residui, i residui radicolari di 12 e 26.

DIAPOSITIVA N. 26

Vengono evidenziati i fattori anatomici limitanti per l’inserimento implantare, rappresentati dal pavimento delle fosse nasali e dalla parete anteriore del seno mascellare bilateralmente

DIAPOSITIVA N. 27

Vengono inseriti dapprima gli impianti inclinati posteriori, quindi gli impianti anteriori: in considerazione della non ottimale stabilità dell’impianto in posizione di 22 si decide di inserire un ulteriore impianto in posizione centrale ( Nobel Speedy, Nobelbiocare ).
Vengono avvitati i pilastri angolati di 30 gradi posteriormente, cui sono stati avvitati i relativi transfert, mentre anteriormente non viene utilizzato alcun pilastro, per motivi di spazio, ed i transfert sono avvitati direttamente alla testa degli impianti.
I transfert sono solidarizzati fra loro con un filo ortodontico e pattern resin, ed alla placca in resina tenuta perfettamente in posizione a livello palatale.
La medesima procedura è effettuata nell’arcata inferiore per solidarizzare alla placca inferiore, tenuta perfettamente in posizione sui denti residui, i transfert a loro volta collegati alla testa degli impianti.

DIAPOSITIVA N. 28

Vengono inviate al laboratorio queste due placche con i transfer solidarizzati, assieme ad una seconda serie di ferule prese per verificare la precisione della posizione degli impianti: non viene rilevata alcuna impronta intraoperatoria nè alcuna registrazione dei rapporti intermascellari.

PROCEDURE TECNICHE DI GESTIONE DEL CARICO IMMEDIATO

PROCEDURE TECNICHE DI GESTIONE DEL CARICO IMMEDIATO

DIAPOSITIVA N. 30

Vengono avvitati gli analoghi degli impianti ai transfert, il gesso nel modello di studio ( dove era stata eseguita la ceratura e dove la placca era stata costruita ) viene scartato in corrispondenza degli analoghi , la placca con gli analoghi collegati viene riposizionata sul modello verificando che non vi siano interferenze fra gli analoghi ed il gesso e si cola del gesso per inglobare gli analoghi nel modello. La precisione della posizione degli analoghi viene controllata con la ferula di controllo ( Freccia ).

DIAPOSITIVA N. 31

Lo stesso procedimento viene eseguito per l’arcata inferiore: anche in questo caso la precisione della posizione degli analoghi viene controllata con le ferule di controllo ( Freccie )

DIAPOSITIVA N. 32

In questo modo i modelli di studio sono trasformati in modelli di lavoro, automaticamente già montati in articolatore: le cerature diagnostiche fatte in precedenza erano state memorizzate all’interno di mascherine in silicone che vengono riposizionate nei modelli di lavoro sfruttando dei riferimenti ricavati sulla base dei modelli: queste mascherine in silicone sono usate per la costruzione della protesi provvisoria che replicherà
fedelmente il progetto protesico iniziale.

DIAPOSITIVA N. 33

All’interno degli ingombri delimitati dalla mascherina in silicone viene dapprima realizzata una struttura metallica in lega vile cementata su monconi provvisori in titanio: su questa armatura viene colata la cera per la costruzione del provvisorio armato, con denti in resina, direttamente avvitato sui monconi preangolati e sulla testa degli impianti.

DIAPOSITIVA N. 34

il mattino dopo i provvisori superiori ed inferiori sono avvitati agli impianti:
sui provvisori inferiori sono applicati gli attacchi per poterli utilizzarle come ancoraggio per il trattamento ortodontico inferiore.

DIAPOSITIVA N. 35

Dalle immagini laterali si può osservare lo spazio fra arcata superiore ed inferiore creato dall’aumento della dimensione verticale, mentre dalla visione occlusale si può osservare l’entità dell’affollamento: il trattamento inizia con un filo al niclel-titanio 0.14 utilizzando come riferimento il provvisorio superiore a sua volta ben inserito nel contesto orofacciale della paziente.

DIAPOSITIVA N. 36

Dopo circa 11 mesi il trattamento ortodontico inferiore è completo con il livellamento e l’allineamento dell’arcata inferiore ed il ripristino della guida anteriore.

DIAPOSITIVA N. 37

Progressione del caso dalla situazione iniziale, al termine della terapia causale fino al termine della fase correttiva che è consistita in un unico intervento chirurgico, un’unica serie di provvisori e il trattamento ortodontico.

DIAPOSITIVA N. 38

Visione del sorriso dalla situazione iniziale al termine della fase correttiva in cui si può osservare la buona integrazione della protesi provvisoria nel contesto orofacciale della paziente.

REALIZZAZIONE PROTESICA DEFINITIVA

REALIZZAZIONE PROTESICA DEFINITIVA

DIAPOSITIVA N. 40

Vengono prese le impronte definitive in polietere da cui sono ricavati i modelli master per riprodurre la situazione dei tessuti dopo la guarigione e la completa maturazione. Si riposizionano i provvisori sui modelli master per montarli in articolatore nelle corrette relazioni spaziali .

DIAPOSITIVA N. 41

Sulla base delle informazioni derivanti dai provvisori viene realizzata la ceratura d’analisi, con la quale sono definite le forme, gli ingombri, gli spazi per l’igiene e lo schema occlusale del lavoro definitivo: sulla base di questo progetto tecnico si decide per una soluzione ad avvitamento diretto nell’arcata superiore e del terzo quadrante, per una soluzione cementata nel quarto quadrante. I fori d’accesso infatti nell’arcata superiore e nel terzo quadrante non compromettono le caratteristiche strutturali e funzionali della riabilitazione. Nel quarto quadrante viceversa l’emergenza dei fori d’accesso è sfavorevole, lo spazio in senso apico-coronale è limitato per il ricorso a monconi preangolati e la scelta di una soluzione cementata è pressochè obbligata.

DIAPOSITIVA N. 42

Le travate sono fuse in metallo a medio titolo, utilizzando pilastri calcinabili mantenendo spessori adeguati e uniformi per assicurare la qualità del materiale ceramico di rivestimento.

DIAPOSITIVA N. 43

Le travate in metallo sono provate in bocca

DIAPOSITIVA N. 44

e sono preparate per la fase di ceramizzazione ; le mascherine in silicone sono usate per mantenere costantemente sotto controllo gli spessori.

DIAPOSITIVA N. 45

DIAPOSITIVA N. 46

Durante la prova della ceramica a biscotto vengono valutati gli spazi per l’igiene, forme e dimensioni dei denti,

DIAPOSITIVA N. 47

viene controllata l’occlusione, vengono finalizzate le guide laterali ed anteriore

DIAPOSITIVA N. 48

e vengono valutati i rapporti oro-facciali e segnalate le eventuali modifiche da apportare prima della finalizzazione del lavoro

DIAPOSITIVA N. 49

visioni sul modello del lavoro finito

DIAPOSITIVA N. 50

visioni sul modello del lavoro finito delle superfici interne con i particolari dei contatti occlusali volti ad ottenere la maggiore stabilità possibile

DIAPOSITIVA N. 51

Particolari degli elementi inferiori con soluzione ad avvitamento diretto nel terzo quadrante e cementata nel quarto quadrante

DIAPOSITIVA N. 52

Visioni intraorali del lavoro protesico completato

DIAPOSITIVA N. 53

DIAPOSITIVA N. 54

Durata complessiva dalla prima visita alla consegna del lavoro: 18 mesi

DIAPOSITIVA N. 55

DIAPOSITIVA N. 56

Radiografie di controllo eseguite al termine del trattamento.


La paziente è ora inserita in un programma di mantenimento igienico ogni 4 mesi.

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