Caso clinico multidisciplinare disfunzionale/ortodontico/protesico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 1

Paziente L.F., 47 anni, prima visita d’urgenza per blocco mandibolare acuto (closed lock)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 2

Storia clinica:
Riferisce di avere avuto un click per diverso tempo (anni), con qualche episodio di blocco risolto spontaneamente. Da qualche mese ha notato un peggioramento della mobilità e del dolore, ha acquistato un bite in farmacia e dopo averlo indossato una notte si è bloccata a bocca chiusa. Il click è scomparso al comparire della sintomatologia acuta, che consiste oltre che nella impotenza funzionale anche in dolore muscolare esteso alla nuca e al collo, e cefalea. La paziente è estremamente dolorante e preoccupata, viene alle prime visite accompagnata dalla madre. Lo stato psicofisico non rende possibile effettuare una raccolta completa dei dati fotografici né registrare impronte. Seppure in condizioni di estrema difficoltà personale, la paziente presenta un profilo psicologico normale, l’inserimento sociale e familiare è ottimo, ha tre figli e un incarico di responsabilità che teme possa essere compromesso dal problema in atto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 3

Dati clinici principali:
Apertura massima: 15 mm
Deviazione in apertura e in protrusione: 3 mm dx
Lateralità: dx=0, sx=2
ATM dolente (10/10) lateralmente e posteriormente, auscultazione negativa
Dolore muscoli masticatori e del collo (alla palpazione 10/10 lato dx, 6/10 sx)
End feel duro, manipolazione impossibile

 

Diagnosi clinica:
-RDC-TMD: Asse I=gruppo II/b, Asse II negativo
-AAOP: Dislocazione discale non riducibile

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 4

Alla radiografia ortopanoramica effettuata dalla paziente su prescrizione del medico curante si notano restauri multipli protesici e conservativi, non si notano segni radiografici di malattia parodontale, l’edentulia del #16 ha provocato la migrazione di #18 e #17, la lacuna edentula è stata restaurata con un elemento intermedio premolarizzato ancorato a #17 e #15. Pur se non completamente inquadrati si intravede una differenza morfologica tra i due condili, con irregolarità a carico della testa condilare destra; in considerazione della sintomatologia e dell’immagina radiografica si prescrive quindi un approfondimento diagnostico tramite TC.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 5

Alla TC si rilevano : rimaneggiamento della testa del condilo destro, diminuzione spazio articolare posteriore. Condilo sinistro ben conservato, lieve becco anteriore nel taglio più mediale, segno di rimodellamento iniziale. La riduzione delle interlinee articolari può essere osservata in ambo i lati, sul lato destro nel taglio più mediale si nota il disco posizionato anteriormente alla testa del condilo, con una nettissima riduzione dell’interlinea postero-superiore.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 6

La TC mostra riduzione del movimento traslatorio, da notare la diversa forma dell’eminenza, più pronunciata a destra e meno a sinistra, che potrebbe aver contribuito alla iniziale dislocazione del menisco. In considerazione della storia clinica, dei segni e sintomi e della asimmetria del rimodellamento si può supporre che il problema abbia cause scatenanti locali (posizione mandibolare+parafunzioni). La paziente non assume farmaci, il quadro ormonale è normale.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 7

Occlusione e Disordini Temporo Mandibolari: una questione controversa.


Uno dei fattori chiave nello sviluppo di TMD è il sovraccarico, che è correlato alla attività muscolare (clenching) e alla resistenza del sistema, locale e generale.
E’ intuitivo che a differenti conformazioni facciali corrispondano vettori di forza diversi, con sommatorie di forza che possono essere distalizzanti o mesializzanti sul condilo.
Una delle poche associazioni che sembrano emergere dalla letteratura in merito al sovraccarico articolare è quella tra cambiamenti degenerativi delle ATM e conformazioni di II classe scheletrica o open bite, ma è comunque necessaria una attività muscolare isometrica prolungata (clenching).
E’ molto importante intercettare pazienti con instabilità condilare per evitare di aggravare i fattori di rischio acquisiti (compressione articolare) e per prevenire le recidive dovute all’avanzamento dei processi degenerativi a carico del condilo (recidive di open bite in pazienti trattati, Arnette WB 1998))

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 8

I fase: trattamento funzionale


Terapia d’urgenza: placca a copertura occlusale totale dopo manovra di sblocco, con l’ausilio di spray freddo per vincere lo splinting muscolare. Verifica della stabilità della posizione in assenza di valli anteriori per riposizionare, prescrizione di antiinfiammatori e miorilassanti centrali. In massima apertura permane la deviazione a destra, dovuta presumibilmente alla contrattura muscolare protettiva e al fatto che, in considerazione dell’età della paziente e del persistere della sintomatologia è improbabile che il disco sia stato completamente ricatturato (Greene e Laskin), ma la decompressione dell’ATM dovrebbe rendere possibile la remissione dei sintomi e la funzionalizzazione della banda posteriore.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30
DIAPOSITIVA N. 9

Una delle principali acquisizioni degli ultimi anni è la raccomandazione di evitare trattamenti irreversibili in pazienti disfunzionali, a motivo della mancanza di associazione evidente tra fattori occlusali e malattia. La terapia dovrebbe quindi essere di tipo reversibile e sempre accompagnata da terapie atte a diminuire il sovraccarico e aumentare la funzionalità dell’insieme (fisioterapia, terapia comportamentale, ginnastica posturale, biofeedback etc…). Il problema sorge quando i pazienti hanno necessità odontoiatriche indipendenti dalla disfunzione o quando l’occlusione esistente sia disconfortevole o instabile. In tal caso il trattamento odontoiatrico (protesico, ortodontico, occlusale..) si rende necessario. E’ importante attendere alcuni mesi con una placca di stabilizzazione per avere la conferma che le strutture siano stabili e il rimodellamento condilare sotto controllo. Mongini ha dimostrato che la morfologia condilare cambia nel corso della vita a seconda dei vettori di carico.

DIAPOSITIVA N. 10

Nel caso in oggetto per avere la conferma della stabilità articolare e del completo decondizionamento muscolare, dopo 6 mesi di trattamento con placca di stabilizzazione e fisioterapia è stata applicata una placca a contatto anteriore, equilibrata in sedute successive fino al minimo della dimensione verticale per poterla utilizzare per la registrazione occlusale.
La remissione completa della sintomatologia, il range dei movimenti, l’assenza di dolenzia alla palpazione e ai test di carico sono stati considerati indici di stabilità, e la posizione raggiunta è stata utilizzata per montare i modelli su un articolatore a valori medi per effettuare un piano di trattamento.

DIAPOSITIVA N. 11

Dopo quattro mesi di terapia con placca a contatto anteriore, risolta la sintomatologia e ottenuta la stabilità mandibolare, si rivaluta la situazione occlusale. La paziente è manipolabile e la relazione interarcata con la placca anteriore è facilmente raggiunta sia alla chiusura spontanea che con una leggera guida secondo la manovra di Dawson. Il problema che residua è la difficoltà masticatoria per l’open bite posteriore, che sarebbe con ogni probabilità causa di recidiva se non trattato, si rende quindi indicata la stabilizzazione della posizione ottenuta.

DIAPOSITIVA N. 12

DIAPOSITIVA N. 13

Piano di trattamento:
Sostituzione dei restauri protesici con provvisori in posizione terapeutica, trattamento ortodontico per la risoluzione della retroversione degli incisivi e dell’affollamento inferiore, la relazione di seconda classe con distalizzazione del gruppo superiore posteriore destro non sarà un obiettivo terapeutico in quanto non essenziale alla soluzione funzionale del caso.

 

Verranno sostituiti solo i restauri infiltrati o necessari per la stabilità occlusale, ove possibile verranno effettuati restauri parziali in disilicato di litio cementati adesivamente.

DIAPOSITIVA N. 14

DIAPOSITIVA N. 15

II FASE: Provvisori ortodontici e trattamento ortodontico fisso (tecnica Damon)

DIAPOSITIVA N. 16

Impronte in silicone per provvisori in posizione terapeutica dopo rimozione dei restauri esistenti. Registrazione interocclusale utilizzando la placca a contatto anteriore come jig.

DIAPOSITIVA N. 17

Provvisori rialzati per mantenere la posizione terapeutica. Sui denti naturali sono stati cerati rialzi occlusali realizzati intraoralmente in composito con l’aiuto di mascherine in silicone. Verranno erotti selettivamente i denti per mantenere la stabilità occlusale.

DIAPOSITIVA N. 18

Radiografie di controllo prima dello sbandaggio, alla ortopanoramica si nota il condilo riassorbito, con aspetto corticalizzato e assenza di osteofiti. In considerazione della stabilità e del comfort non sono state effettuate TC o RMN, da prescrivere in caso di dubbio.

DIAPOSITIVA N. 19

Teleradiografia pre- e post- ortodonzia. Cambiamento della lordosi cervicale e della postura del capo. Collo mobile e asintomatico.

DIAPOSITIVA N. 20

Fine ortodonzia, situazione stabile e confortevole, occlusione stabile e ripetibile con manipolazione bimanuale. La linea mediana dentale è rimasta deviata, a destra è residuato un rapporto canino di seconda classe con occlusione dente a dente e funzione di gruppo in lateralità.

DIAPOSITIVA N. 21

DIAPOSITIVA N. 22

DIAPOSITIVA N. 23

Pre e post ortodonzia

DIAPOSITIVA N. 24

III Fase: riabilitazione protesica mini-invasiva con restauri in disilicato di litio pressofuso e stratificato, a copertura coronale totale e parziale. Condizionamento del sito edentulo, tecnica ESE (Calesini, Micarelli,Coppè,Scipioni Int J Period Rest Dent 2008)

DIAPOSITIVA N. 25

Trattamento di bleaching professionale e domiciliare, compositi diretti nei settori anteriori

DIAPOSITIVA N. 26

DIAPOSITIVA N. 27

DIAPOSITIVA N. 28

L’otturazione in amalgama è esteticamente poco brillante, ma occlusalmente e marginalmente congrua.

DIAPOSITIVA N. 29

1 10 20 30 31
DIAPOSITIVA N. 30

Controllo a un anno, la paziente è stata inserita in un protocollo di mantenimento igienico e biomeccanico. Durata totale della terapia, compresi i tempi di attesa e controllo della stabilità funzionale: 3 anni e mezzo.

1 10 20 30 31
DIAPOSITIVA N. 31

Tutte le immagini fotografiche pubblicate all'interno del sito WWW.AIOP.COM, sono di titolarità esclusiva dei relativi autori; ne è pertanto vietata la riproduzione, permanente o temporanea, l'adattamento, la comunicazione al pubblico, la diffusione, la distribuzione al pubblico senza il preventivo ed espresso consenso del titolare dei diritti d'autore sulle medesime immagini fotografiche.