Riabilitazione ortodontico-chirurgico protesica di un caso complesso

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DIAPOSITIVA N. 1

Paziente di anni 57 si presenta nello studio per  la decementazione della protesi nel primo quadrante e per un ascesso, in via di remissione, in corrispondenza di 32 e 33. Riferisce  inoltre mobilità di molti denti dell’arcata inferiore, diffuso sanguinamento gengivale e difficoltà masticatorie. Il paziente chiede di risolvere l’emergenza e di valutare la possibilità  di migliorare la funzionalità masticatoria e la risoluzione del problema gengivale.

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DIAPOSITIVA N. 2

L’anamnesi medica generale è negativa. 

Il paziente riferisce di aver eseguito la riabilitazione protesica esistente una decina di anni prima e, da allora, di non aver più frequentato con regolarità alcuno studio odontoiatrico. 

All’esame obiettivo la situazione igienica orale è molto scadente, non si apprezzano lesioni alle mucose orali ne’ alterazioni alle principali stazioni linfonodali. L’apertura della bocca, la mobilità mandibolare e la funzionalità articolare sono normali nonostante le aberranti relazioni occlusali. La mandibola è molto facilmente manipolabile e non si apprezzano  rilevanti discrepanze fra relazione centrica ed occlusione abituale.

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DIAPOSITIVA N. 3

L’esame del volto in visione frontale evidenzia una faccia lunga, con parallelismo delle linee orizzontali di riferimento ( linea bipupillare e commessurale ), la linea mediana dentale leggermente deviata a sinistra e la linea del sorriso è  tendenzialmente alta. 


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DIAPOSITIVA N. 4

L’esame laterale del volto evidenzia un profilo nettamente retrognatico con un angolo nasolabiale molto aperto ed una notevole retroinclinazione degli incisivi superiori 

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DIAPOSITIVA N. 5

Dall’immagine particolare con le labbra a riposo  si osserva una normale esposizione degli incisivi superiori, mentre appare notevolmente estruso il gruppo frontale inferiore rispetto al labbro inferiore, con visibilità della gengiva vestibolare degli incisivi inferiori.

Dall’immagine particolare del sorriso si osserva un andamento non regolare del piano occlusale superiore con estrusione dei settori posteriori,  visibilità di tessuto gengivale in corrispondenza del primo sestante, una normale ampiezza del sorriso con visibilità fino ai primi molari  ed una differente inclinazione dei denti nel primo e nel secondo quadrante e, conseguentemente, una  diversa  estensione dei corridoi labiali a destra e sinistra.

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DIAPOSITIVA N. 6

Dalle immagini particolari del sorriso a 45 gradi  si osserva che la posizione del margine gengivale del 13 e del 23 è normale, mentre  è evidente  la notevole esposizione gengivale a carico di 16-15-14, di minore entità a carico di 12 ed 11 ed il notevole slivellamento del piano occlusale inferiore con il gruppo frontale, da 33 a 43 , nettamente estruso rispetto ai settori laterali.

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DIAPOSITIVA N. 7

Le visioni particolari del profilo confermano la retroinclinazione del gruppo frontale superiore, apprezzabile sia nella visione con le labbra a riposo, usando il bagnasciuga del labbro inferiore come riferimento,  che in quella del sorriso.

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DIAPOSITIVA N. 8

A livello intraorale, si può osservare una classica seconda classe seconda divisione con retroinclinazione degli incisivi superiori, morso profondo con gli incisivi superiori che contattano la gengiva vestibolare inferiore, estrusione dento-gengivale di 16-15-14, affollamento inferiore con contrazione bilaterale dell’arcata ed accentuata curva di Spee.

E’ presente una  ricostruzione protesica  da 16 a 27 e  da 45 a 47 con il 46 mancante e delle   ricostruzioni conservative sui denti 36 e 37.

E’evidente la presenza di abbondante tartaro e le gengive appaiono edematose ed arrossate in tutti i settori della bocca.

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DIAPOSITIVA N. 9

Da tale immagine si può osservare l’accentuazione della curva di Spee dell’arcata inferiore, la notevole estrusione del gruppo frontale inferiore, la presenza di pus a carico di 32 e 33. 

DIAPOSITIVA N. 10

L’esame parodontale iniziale evidenzia sondaggi superiori alla norma nel primo quadrante , con coinvolgimento delle forcazioni dei molari,  e nel quinto e nel sesto  sestante: si tratta di un caso di parodontite cronica dell’adulto.

PIANO DI TRATTAMENTO PRELIMINARE

ESAME RADIOGRAFICO ENDORALE

Esame radiografico endorale completo: 

il 12  presenta una terapia canalare incompleta e una lesione periapicale 

il 13 presenta lesione cariosa che si estende al livello della cresta ossea 

segni di riassorbimento osseo orizzontale e verticale nel primo quadrante ( rilevante la 

lesione nello spazio interprossimale fra 16 e 17 ), e nel gruppo frontale inferiore, dove 32 e 33 appaiono irrecuperabili. A livello del 47 si osserva un’area di rarefazione nello spazio interradicolare.


DIAPOSITIVA N. 13

Al termine della fase di riabilitazione igienica orale si osserva l’eliminazione dell’infiammazione conseguente alla terapia causale: il paziente si è infatti mostrato  estremamente collaborante, ha appreso perfettamente le tecniche di igiene orale insegnate mettendole, sin da subito, in pratica, come evidenziato dalla completa assenza di placca.


DIAPOSITIVA N. 14

Particolari intraorali al termine della terapia causale dei settori posteriori superiori.


DIAPOSITIVA N. 15

Particolari intraorali al termine della terapia causale del settore frontale inferiore.


DIAPOSITIVA N. 16

Dalla valutazione dei sondaggi al termine della fase di riabilitazione igienica orale  si osservano lesioni molto profonde nella zona interprossimale fra 17 e 16 ed a livello di 32 e 33. Sono presenti lesioni di primo grado degli imbocchi vestibolari delle forcazioni di 17 e 16, una compromissione di 2 grado della forcazione distale del 16, ed una compromissione passante della biforcazione del 47. 

PROGNOSI DEI DENTI

Dalla valutazione dei sondaggi e dell’esame radiografico  gli unici denti con prognosi infausta sono il 33 ed il 32 per la profondità delle lesioni ed il 47 per la  lesione interadicolare passante in presenza di radici molto corte. Dubbia è la prognosi del dente 16 per la compromissione delle forcazioni vestibolare e distale associata alla notevole estrusione dento-tissutale.

DIAPOSITIVA N. 18

La teleradiogradia iniziale serve essenzialmente per avere una conferma dell’analisi clinica: è stata fatta un’elaborazione di cefalometrica secondo Jarabak  che ha confermato la presenza di una biretrusione, di una  retroinclinazione degli incisivi superiori di un aumento della lunghezza dell’altezza facciale anteriore con un angolo goniaco molto aperto.


DIAPOSITIVA N. 19

I modelli montati in articolatore mostrano una buona stabilità in  occlusione abituale.

Non essendoci alcun sintomo di carattere disfunzionale e non essendo presente una sostanziale discrepanza fra la relazione centrica e l’occlusione abituale, la ceratura diagnostica è stata eseguita usando questa posizione di riferimento, sulla base delle indicazioni cliniche relative alla prognosi dei denti e delle fotografie dei  rapporti dento facciali. Obiettivo della ceratura è la valutazione della possibilità di conciliare il corretto riposizionamento della dentatura nel contesto orofacciale, con la creazione di relazioni funzionalmente adeguate fra le arcate in vista della successiva ricostruzione protesica.

REALIZZAZIONE DELLA CERATURA

Con una mascherina in silicone si duplica  la posizione del margine incisale dei denti frontali superiori e delle cuspidi vestibolari dei denti posteriori rispetto ai denti dell’arcata inferiore in modo da non perdere mai il riferimento iniziale.

DIAPOSITIVA N. 21

Sulla base delle indicazioni fornite dalla valutazione cefalometrica e dall’esame dei rapporti dentofacciali, il margine incisale degli incisivi superiori è stato spostato vestibolarmente di circa 6 mm cambiandone l’inclinazione, ma mantenendo pressoché inalterata, perché giudicata normale, la posizione del margine incisale  in senso apico-coronale. 

DIAPOSITIVA N. 22

Sul modello è stata tracciata con una matita rossa il margine gengivale ideale dei settori posteriori, utilizzando il margine gengivale del canino come riferimento:  il 16-15 e 14 sono stati intrusi fino al livello del margine gengivale ideale.

DIAPOSITIVA N. 23

Viene asportato il gesso in eccesso per ricreare volumi verosimili dei denti

DIAPOSITIVA N. 24

e così viene evidenziata la discrepanza creatasi in senso anteroposteriore e trasversale con  l’arcata inferiore.

DIAPOSITIVA N. 25

sulla base delle indicazioni estetiche e cefalometriche vengono intrusi e vestibolarizzati i denti del gruppo frontale inferiore

DIAPOSITIVA N. 26

quindi viene completata la ceratura dell’arcata inferiore.

DIAPOSITIVA N. 27

E’ evidente che  discrepanza fra le arcate, conseguente al ripristino dei corretti rapporti dento-facciali, non può essere gestita nè protesicamente, nè ortodonticamente,  nè con una combinazione fra ortodonzia e protesi: l’unica alternativa è il ricorso alla chirurgia maxillofacciale.

Il paziente non ha alcun desiderio di cambiare la propria estetica facciale, quindi la chirurgia può essere limitata alla sola arcata inferiore con l’obiettivo principale  di ripristinare rapporti scheletrici tali da normalizzare i rapporti dentali, facilitando e garantendo una migliore prognosi alla ricostruzione protesica.

DIAPOSITIVA N. 28

La chirurgia maxillo facciale ha sempre ripercussioni sull’estetica facciale: anche se l’estetica non è la motivazione principale al trattamento da parte del paziente, si deve  evitarne un peggioramento  conseguente alla chirurgia. Per evitare di aumentare ulteriormente l’altezza del terzo inferiore, che avrebbe peggiorato, in un viso lungo come questo, l’estetica facciale, l’avanzamento mandibolare deve avere una componente prevalentemente orizzontale, senza postrotazione del piano occlusale. Nelle immagini si vede la simulazione teleradiografica con avanzamento e postrotazione, e a destra con avanzamento con componente prevalentemente sagittale ed il miglior risultato estetico.


DIAPOSITIVA N. 29

La condizione  per evitare la postrotazione del piano occlusale è il perfetto livellamento prechirurgico dell’arcata superiore, ma soprattutto dell’arcata inferiore con l’intrusione dei denti frontali.

DIAPOSITIVA N. 30

Nell’arcata superiore la zona critica per il livellamento è il primo quadrante dove è presente una notevole estrusione dento-tissutale dei denti 16-15 e 14. Utilizzando il margine gengivale del 13 come riferimento, il livellamento dento-tissutale può essere ottenuto con diverse opzioni terapeutiche: chirurgia parodontale, ortodonzia ed estrazione dei denti con sostituzione implantare.

COME 16-15 E 14?

1)  Il riposizionamento apicale dei tessuti tramite chirurgia ossea resettiva comporta l’esposizione delle forcazioni a carico di 16 e 14 e l’asportazione della maggior parte del supporto osseo sul dente 15. Non è è pertanto realizzabile.

2)   L’entità dell’intrusione necessaria rende l’opzione ortodontica (pur se tecnicamente fattibile con ancoraggio scheletrico) non prevedibile  per l’impossibilità di controllare la situazione parodontale durante il movimento in presenza di corone protesiche.

3)    L’estrazione di 16-15 e 14 con l’inserimento di impianti in posizione più apicale rispetto alla cresta ossea esistente è l’opzione più prevedibile per poter livellare il piano occlusale con un risultato estetico accettabile: l’effetto collaterale di tale approccio è la necessità di ricorrere al rialzo del seno mascellare in posizione 16 e 15.

DIAPOSITIVA N. 32

L’altra premessa per la gestione dell’avanzamento mandibolare senza postrotazione del piano occlusale è il livellamento dell’arcata inferiore: come evidenziato dal rapporto fra gruppo frontale inferiore e labbro inferiore questo deve essere ottenuto essenzialmente intrudendo i denti frontali inferiori.

Anche in questo caso, dal punto di vista puramente teorico, abbiamo a disposizione varie opzioni terapeutiche: ortodonzia, implantologia e combinazione fra chirurgia parodontale endodonzia e protesi.

COME INTRUDERE IL GRUPPO FRONTALE INFERIORE?

Due sono le considerazioni determinanti per la scelta della soluzione terapeutica:

l’anatomia della sinfisi che  uno spessore osseo ridottissimo apicalmente ai denti rendendo impossibile l’opzione ortodontica.

DIAPOSITIVA N. 34

La seconda considerazione  si riferisce alla prognosi infausta di 32 e 33 ed alla mobilità degli altri incisivi inferiori. Ciò rende plausibile la possibilità di sostituire il 33 ed il 32 con una protesi supportata da 34 e da 31, 41, 42 e 43, pur essendo, questi denti, privi di alcuna necessità protesica primaria: tale approccio permetterebbe anche di eliminare la mobilità degli incisivi inferiori residui.

In questo contesto la gestione del livellamento inferiore può essere ottenuta con la combinazione fra posizionamento apicale dei tessuti (conseguenza della chirurgia ossea resettiva, necessaria per i problemi parodontali ) e del successivo accorciamento protesico dei denti. La conseguenza sarebbe stata la necessità di trattare endodonticamente i denti. 

Questo approccio è di gran lunga meno invasivo dell’opzione implantare che avrebbe reso necessaria l’estrazione anche degli altri incisivi inferiori accompagnata da una ostectomia dell’osso apicale ai denti per ovviare al ridotto spessore osseo e per posizionare gli impianti in posizione sufficientemente apicale da consentire la ricostruzione protesica del gruppo frontale inferiore al livello del piano occlusale posteriore.

 

DIAPOSITIVA N. 35

Diventando protesico anche il gruppo frontale inferiore, essendo già  presente una protesi da 47 a 45,  ed avendo il 37 importanti necessità ricostruttive, diventa ragionevole riabilitare protesicamente, con corone complete,  l’intera arcata inferiore coinvolgendo anche il 36, il 35 ed il 44 che pur non hanno alcuna necessità protesica: la presenza di due arcate protesiche semplifica enormemente la gestione  della chirurgia maxillo-facciale.

DIAPOSITIVA N. 36

A questo punto, essendo diventato il caso interamente protesico, è chiaro il ruolo dell’ortodonzia che diventa un’ortodonzia prettamente preprotesica:  gli obiettivi del trattamento ortodontico sono rigidamente subordinati alle necessità protesiche. 

In questo caso nell’arcata superiore obiettivo dell’ortodonzia è la vestibolarizzazione del gruppo frontale, nell’arcata inferiore è  semplicemente l’espansione e l’allineamento  dei settori laterali: il livellamento delle arcate non farà parte degli obiettivi del trattamento ortodontico perchè verrà raggiunto, come abbiamo visto, per altre vie.

RIVALUTAZIONE AL TERMINE DEL PIANO DI TRATTAMENTO PRELIMINARE

Al termine del piano di trattamento preliminare abbiamo a disposizione tutti gli elementi clinici, radiografici e tecnici per poter discutere con il paziente il piano di trattamento e formulare un preventivo di spesa preciso.

 

 

PIANO DI TRATTAMENTO DEFINITIVO

L’ottima compliance del paziente dal punto di vista igienico, la motivazione a risolvere in maniera definitiva i problemi della bocca nonché  la disponibilità temporale e logistica, sono stati tutti  fattori determinati per proporre  un piano di trattamento molto complesso ed articolato: la riabilitazione protesica delle due arcate preceduta da un trattamento ortodontico superiore ed inferiore e da un intervento di chirurgia maxillo-facciale con avanzamento mandibolare.


DIAPOSITIVA N. 39

In dettaglio ha previsto:

Estrazione di 16-15-14-13-33-32 e 47

Trattamento endodontico 12-37-32-31-41-42-43

Trattamento ortodontico superiore ed inferiore

Impianti osteointegrati in posizione 16-15-13 con rialzo del seno mascellare ed in posizione 46-47

Protesi provvisorie alle arcate superiore ed inferiore

Chirurgia parodontale nel sestante 5 da 33 a 43 con un lembo posizionato apicalmente associato a chirurgia ossea resettiva

Provvisori prechirurgici superiori ed inferiori

Finalizzazione protesica con protesi in zirconia porcellana su pilastri naturali e in metallo-porcellana su pilastri  implantari.

Di tale piano di trattamento è stato fatto un preventivo economico dettagliato che il paziente ha potuto valutare.

Accettato il piano di trattamento ed il relativo preventivo economico è stato formulato un piano di cura consistente in una serie di appuntamenti la cui sequenza si basa su valutazioni di carattere biologico ed ergonomico.


ARTICOLAZIONE DEL PIANO DI TRATTAMENTO

Il piano di trattamento viene  gestito in tre fasi: 

la prima è relativa a tutte le terapie preparatorie alla chirurgia maxillo-facciale per ottenere il livellamento delle arcate  

la seconda relativa alla gestione della chirurgia maxillo-facciale 

la terza alla finalizzazione protesica.

PRIMA FASE

Viene dapprima prescritta la costruzione di un provvisorio armato prelimatura da 17 a 14, con l’indicazione di livellare il piano occlusale usando il 13 come riferimento.

Il trattamento comincia con l’estrazione del 16, del 15 e del 13, cariato in maniera irrecuperabile,  viene livellata la cresta ossea  in corrispondenza di 16 e 15 ed eseguita l’ostectomia vestibolare  in corrispondenza del 14  per iniziare il livellamento tissutale: dopo aver preparato il 17 e ripreparato il 14, viene  applicato il provvisorio da 17 a 14.  

Utilizzando i due segmenti protesici posteriori come ancoraggio, viene iniziato il trattamento ortodontico per vestibolarizzare 12 e 11 e 21 e 23, incorporati nella protesi preesistente.

DIAPOSITIVA N. 42

Terminata la vestibolarizzazione del gruppo frontale superiore, nella medesima seduta vengono rimosse le corone preesistenti, viene estratto il 14, si decide di estrarre anche il  ed anche il 12 (pur se ritrattato endodonticamente, continuava ad avere una sintomatologia che non regrediva) e  sono applicati i provvisori da 17 a 23 come contenzione postortodontica;  su 27-26 con il 25 in estensione  mentre il 24 è stato lasciato separato per essere derotato, cosa che è avvenuta in circa 1 mese.

Viene trattato endodonticamene il 23 perche diventato sintomatico.

DIAPOSITIVA N. 43

Visione frontale del caso con il primo provvisorio superiore.

DIAPOSITIVA N. 44

Visione dei rapporti dento-facciali al termine del trattamento ortodontico superiore in cui si nota, pur con i limiti di questo primo provvisoro, il progressivo livellamento dento-tissutale dell’arcata.

DIAPOSITIVA N. 45

Visione particolare dei rapporti dento-facciali.

DIAPOSITIVA N. 46

Durante il trattamento ortodontico superiore, è stato eseguito anche il trattamento ortodontico inferiore dopo aver trattato endodonticamente il 37: la protesi inferiore di destra viene rimossa e vengono applicati due provvisori singoli in corrispondenza di 45 e 47. Con due sezionali, i settori laterali vengono  allineati in circa tre mesi: per accelerare il trattamento viene eseguito  un generoso stripping interprossimale, giustificato dal fatto che tutti i denti saranno  protesizzati con corone.

DIAPOSITIVA N. 47

Dopo 2 mesi dalle estrazioni superiori viene eseguita  la TAC delle due arcate in vista dell’inserimento degli impianti e del rialzo di seno superore: gli impianti (Replace Nobelbiocare ) sono  inseriti contestualmente al rialzo di seno   perché,  nonostante siano  presenti 2-3 mm di osso in posizione 16, circa 5 in posizione 15, la forma conica degli impianti e la sottopreparazione del sito permette  di raggiungere la necessaria stabilità primaria. All’interno del seno non viene inserito alcun riempitivo, ma semplicemente del collagene  per stabilizzare il coagulo.  Bioss viene messo all’esterno del seno per evitare l’invaginazione di tessuto molle nella cavità antrale.


DIAPOSITIVA N. 48

Durante il trattamento ortodontico vengono trattati endodonticamente  31-41-42 e 43.

Terminata l’ortodonzia inferiore, nella medesima seduta vengono estratti il 32 e 33, vengono preparati i denti inferiori con preparazione a finire e viene eseguita la chirurgia parodontale  nel gruppo frontale inferiore. Obiettivi della  chirurgia parodontale sono l’eliminazione dei sondaggi, il livellamento  dei tessuti frontali con quelli laterali  creando  i presupposti per la successiva “intrusione” o livellamento protesico del gruppo frontale inferiore. L’intervento consiste in  un  lembo a posizionamento apicale vestibolarmente e lingualmente con chirurgia ossea resettiva.  Durante l’intervento i denti vengono ripreparati fino alla cresta ossea per aumentare lo spazio interradicolare, quindi lo spazio fra i monconi protesici a guarigione avvenuta, facilitando enormemente le successive manovre protesiche. Nel settore di destra vengono inseriti  inseriti due impianti Nobel-Speedy in posizione 46-47.

DIAPOSITIVA N. 49

Livellamento dell’arcata inferiore completato con combinazione far chirurgia parodontale, endodonzia e protesi.

DIAPOSITIVA N. 50

A questo punto si conclude la prima fase in cui, con un trattamento multidisciplinare,  si sono creati i presupposti per la  corretta gestione della chirurgia maxillo-facciale.

II FASE

Obiettivo della seconda fase è la costruzione di provvisori prechirurgici in funzione della gestione della chirurgia maxillo-facciale di avanzamento mandibolare.

DIAPOSITIVA N. 52

Sono riaperti gli impianti superiori ed inferiori e sono prese le impronte degli impianti e dei monconi naturali in polietere, un arco facciale ed una cera in relazione centrica alla dimensione verticale esistente. Il tutto viene  al laboratorio, unitamente ai modelli dei provvisori ed alle fotografie che documentano i rapporti orofacciali esistenti.

Viene scelto  un articolatore a valore medio con la possibilità di bloccare in diverse posizioni il movimento di protrusiva.

DIAPOSITIVA N. 53

Sulla base delle informazioni derivanti dai primi provvisori viene cerata dapprima l’arcata superiore.

DIAPOSITIVA N. 54

La ceratura viene scansionata  per creare una maschera di resina mediante fresatura Cam che sarà utilizzata per verificare i rapporti dento-facciali.

DIAPOSITIVA N. 55

Fresatura Cam eseguita prima della speratura per essere rifinita

DIAPOSITIVA N. 56

Questa prova in resina viene inserita in bocca: ovviamente non ha alcuna congruenza con i  primi provvisori dell’arcata inferiore.

DIAPOSITIVA N. 57

...ma ci consente di avere utili informazioni circa i rapporti dento-facciali dell’arcata superiore. 

DIAPOSITIVA N. 58

D’accordo con il paziente viene ridotta leggermente la lunghezza degli incisivi superiori.

DIAPOSITIVA N. 59

L’arcata inferiore viene spostata anteriormente di di 5,5 mm. a destra e di 4,0 mm. a sinistra per creare rapporti adeguati con l’arcata superiore

DIAPOSITIVA N. 60

Si nota la differenza fra la posizione originale e quella modificata

DIAPOSITIVA N. 61

Il modello inferiore viene bloccato nella posizione più anteriore mediante una maschera di silicone.

DIAPOSITIVA N. 62

A questo punto l’arcata inferiore viene cerata  e viene realizzato  il provvisorio inferiore nella posizione modificata, usando la prova superiore come riferimento.

DIAPOSITIVA N. 63

Sono evidenti  i differenti rapporti fra le arcate nella posizione originale e quella modificata che simula la chirurgia sia  nella  visione sagittale...

DIAPOSITIVA N. 64

...che in quella  occlusale.

DIAPOSITIVA N. 65

il provvisorio inferiore viene provato in bocca usando come riferimento la prova in resina superiore: ovviamente non vi è alcuna congruenza fra le arcate, 

DIAPOSITIVA N. 66

ma  facendo protrudere la mandibola si comincia ad apprezzare la congruenza fra arcata superiore ed inferiore.

DIAPOSITIVA N. 67

Viene a questo punto eseguito il nuovo provvisorio superiore supportato dai denti e dagli impianti usando come riferimento  il provvisorio inferiore

DIAPOSITIVA N. 68

Visione dei provvisori finiti ,con  normali rapporti occlusali in funzione della normalizzazione dei rapporti spaziali fra le arcate

DIAPOSITIVA N. 69

La sera prima dell’intervento vengono  riaperti gli impianti superiori ed inferiori di destra, vengono avvitati i provvisori agli impianti e vengono provati i provvisori a supporto dentale per verificarne l’assenza di basculamento (in caso di basculamnento sarebbe semplice ribasarli con della resina per ottenere una perfetta passività): vengono affondati nella resina dei ganci in posizione molare, canina ed incisiva per poter applicare le legature intermascellari che avrebbero bloccato  le due arcate in intercuspidazione dopo l’osteotomia inferiore.

I provvisori sono cementati con cemento provvisorio la sera prima dell’intervento. La scelta di usare il cemento provvisorio è legata all’estrema ritenzione dei provvisori che rende remota  la possibilità che si possano staccare durante la chirurgia. In  caso di dubbio bisogna utilizzare  cementi definitivi, che pongono però problemi quando dovranno essere rimossi per la finalizzazione protesica.

DIAPOSITIVA N. 70

Due giorni dopo la chirurgia di avanzamento mandibolare eseguita dal Dott. Ugo Bacilliero, presso l’Ospedale Civile di Vicenza: si noti la perfetta corrispondenza fra la programmazione prechirurgica ed il risultato al termine della chirurgia.

DIAPOSITIVA N. 71

Visioni laterali al termine della chirurgia

DIAPOSITIVA N. 72

Visione frontale e laterale del viso due giorni dopo la chirurgia

DIAPOSITIVA N. 73

Progressione del caso dalla prima visita, al termine della prima fase fino al termine della chirurgia maxillo-facciale

DIAPOSITIVA N. 74

Il caso è stato monitorato per 6 mesi per valutare la stabilità dei rapporti intermascellari e, di conseguenza, occlusali ottenuti con la chirurgia

DIAPOSITIVA N. 75

Visioni laterali 6 mesi dopo la chirurgia

DIAPOSITIVA N. 76

Rapporti dento facciali in visione frontale dopo 6 mesi dalla chirurgia

DIAPOSITIVA N. 77

Rapporti dento facciali in visione laterale dopo 6 mesi dalla chirurgia

DIAPOSITIVA N. 78

Rivalutazione radiografica: A questo punto ci troviamo di fronte ad un normale caso protesico da finalizzare: sono prese le impronte definitive in polietere, un arco facciale
a valori medi, tre cere in relazione centrica ed una cera fra i monconi inferiori ed i provvisori superiori per il montaggio incrociato.
Le impronte sono inviate al laboratorio assieme all’arco facciale, alle cere, ai modelli dei provvisori ed alla documentazione fotografica.
In questa fase d’accordo con il paziente si decide di trattare endodonticamente anche il 36-35 e 34, perchè diventati progressivamente
sempre più sensibili.

DIAPOSITIVA N. 79

Sulla base delle informazioni cliniche, dei modelli e delle fotografie viene fatta la ceratura definitiva

DIAPOSITIVA N. 80

dopo la scansione della ceratura, sono realizzate le strutture in zirconio...

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...che vengono inviate allo studio assieme ad un jig in resina per la verifica occlusale.

DIAPOSITIVA N. 82

Le strutture vengono provate in bocca con silicone per verificarne il perfetto alloggiamento e viene verificata l’occlusione.

DIAPOSITIVA N. 83

vengono eseguite le mesostrutture...

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...quindi le porcellane a biscotto.

DIAPOSITIVA N. 85

Durante la prova delle ceramiche a biscotto vengono controllati i rapporti orofacciali, la guida anteriore e canina: l’occlusione necessita di ritocchi veramente minimi

DIAPOSITIVA N. 86

Visione delle porcellane finite

DIAPOSITIVA N. 87

Visione occlusale delle porcellane finite

DIAPOSITIVA N. 88

Visione dei monconi al momento della cementazione

DIAPOSITIVA N. 89

Visione delle mesostrutture avvitate in bocca

DIAPOSITIVA N. 90

Visione della protesi cementata

DIAPOSITIVA N. 91

Lateralità destra e sinistra con guida canina

DIAPOSITIVA N. 92

Visione particolare del gruppo frontale superiore

DIAPOSITIVA N. 93

Visione particolare del gruppo frontale superiore

DIAPOSITIVA N. 94

Paragone fra situazione iniziale e finale in visione frontale

DIAPOSITIVA N. 95

ed in testa a testa che evidenzia il livellamento dento-tissutale delle arcate.

DIAPOSITIVA N. 96

Paragone fra situazione iniziale e finale in visione laterale destra

DIAPOSITIVA N. 97

Paragone fra situazione iniziale e finale in visione laterale sinistra

DIAPOSITIVA N. 98

Paragone fra situazione iniziale e finale dei rapporti dento-facciale

DIAPOSITIVA N. 99

Paragone fra situazione iniziale e finale del sorriso

DIAPOSITIVA N. 100

Esame radiografico finale del trattamento

DIAPOSITIVA N. 101

Progressione del trattamento:
situazione iniziale, al termine della prima fase, al termine della stabilizzazione dopo la chirurgia maxillo-facciale, dopo la cementazione del
lavoro definitivo.
Durata complessiva del lavoro: 27 mesi.

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