La riabilitazione implantoprotesica di una paziente totalmente edentula: il trasferimento delle informazioni funzionali ed estetiche ottenute dalla protesi mobile

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Presentazione generale del caso

La paziente di 56 anni si è presentata alla osservazione lamentando totale insoddisfazione sia estetica che funzionale per le protesi totali delle quali era portatrice. (1, 2, 3)

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DIAPOSITIVA N. 2

Anamnesi generale: la paziente era allergica al Metamizolo, riferiva notevole sanguinamento in seguito a ferite; inoltre era fumatrice (20 sigarette al giorno).

Negativa l'anamnesi per patologie sistemiche importanti.

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DIAPOSITIVA N. 3

Anmnesi stomatologica

La paziente riferiva la perdita di tutti gli elementi dentari intorno ai 30 anni, verosimilmente per problemi parodontali. Da allora aveva eseguito il rifacimento delle protesi più volte, alla ricerca di un maggiore confort e di una migliore estetica. Si era rivolta al nostro studio per sapere se era perseguibile la terapia implantoprotesica che in passato le era stata negata.

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Esame obiettivo: apertura della bocca nella norma, leggera dolenzia a carico dell'articolazione temporo-mandibolare sinistra. Il muscolo pterigoideo interno sisnistro era dolente alla palpazione. Le protesi portate dalla paziente (ribasate con un materiale per il condizionamento tissutale) sembravano inadeguate sia in termine di supporto dei tessuti periorali, sia di estetica, stabilità e funzione. Si osservava uno slittamento in avanti e a sinistra della mandibola che era, comunque, poco manipolabile.

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- Vista la complessità delle possibili scelte terapeutiche che ci si presentavano, è stato formulato un piano di trattamento preliminare che comprendeva:

1- valutazione radiografica delle strutture di supporto (OPT E TAC)

2- esecuzione di nuove protesi provvisorie per valutare con attenzione i rapporti tra le basi scheletriche, gli spazi da occupare con la riabilitazione protesica, la quantità di supporto da dare ai tessuti periorali, l'estetica e la fonetica (di conseguenza la posizione ideale degli elementi frontali superiori e inferiori).

3- visita di rivalutazione e presentazione delle alternative terapeutiche.

 

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Sono state rilevate impronte in alginato panoramiche e compressive dalle quali sono stati ottenuti i modelli primari (4, 5)

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e su questi sono stati costruiti i portaimpronta individuali. (6, 7)

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Le definizione dei bordi del portaimpronta è stata eseguita utilizzando un polietere (impregum 3M- ESPE).

Questa tecnica ha permesso una veloce evidenziazione delle zone di sovraestensione o di compressione dei bordi. (8, 9)

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Dopo la definizione e la funzionalizzazione dei bordi del portaimpronta sono state rilevate le impronte finali con le paste all'ossido di zinco-eugenolo (IMPRESSION PASTE - SSWHITE) che hanno consentito il confezionamento dei modelli master di lavoro. (10, 11, 12)

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Sui modelli master sono stati realizzati le basi di occlusione in resina auto polimerizzante ed i valli in cera che avevevano dimensioni ed inclinazioni standard. Con tali basi di occlusioni efficenti, è stato possibile registrare, in maniera precisa, i rapporti cranio-mandibolari orizzontale e verticali, il piano di occlusione, le linee di mediana, quelle alte e basse del sorriso e dei canini, l'over lap orizzontale e verticale, il sostegno desiderato delle labbra e delle guance, inoltre è stato semplice eseguire le prove fonetiche.

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E' stata trasferita la posizione del mascellare superiore in articolatore e relazionati i modelli dei mascellari edentuli tra di loro. (18, 19)

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Per il montaggio dei denti in laboratorio sono state seguite le procedure tradizionali, con l'accortezza di montare superiormente un dente anatomico con inclinazione cuspidale di 18° cha ha affrontato un tavolato occlusale inferiore in cui abbiamo montato denti "plane" a 0° (20, 21, 22, 23, 24): questo ha permesso il decondizionamento muscololare della mandibola e la possibilità di registrare il rapporto di occlusione in relazione centrica con estrema facilità.

Abbiamo stabilizzato questa posizione approfondendo le fosse sugli elementi diatorici inferiori, fino a sostituirli con denti semi-anatomici a 18°.

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Gli esami radiografici hanno rivelato un severissimo grado di artrofia delle basi ossee con conseguente impossibilità di inserimento degli impianti, se non ricorrendo a preventivi interventi ricostruttivi. (25, 26, 27)

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Previa consulenza richiesta al collega chirurgo maxillo-facciale, che ci ha confortati sulla possibilità di aumentare i volumi ossei sia superiori che inferiori, si sono valutate le varie possibilità terapeutiche:

1 - Protesi mobile totali superiore ed inferiore;

2 - Protesi totali superiore ed overdenture inferiore;

3 - Protesi fisse avvitate su impianti (superiori e/o inferiori)

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Il desiderio della paziente di ritornare ad avere funzione estetica, e soprattutto, serenità nella vita di relazione (cosa per le impossibile qualora riabilitato con protesi mobili) ci ha fatto formulare il piano di trattamento definitivo che ha previsto:

1 - Innesti ossei cortico-midolalri nella regione frontale inferiore con prelievo della cresta iliaca;

2 - Grandi rialzi del seno mascellare destro e sinistro;

3 - Inserimento di impianti nella regione intraforaminale inferiore e nelle regioni postero-laterali superiori;

4 - Protesizzazione provvisoria fissa con protesi avvitate sugli impianti. Finalizzazione con protesi fisse tipo Toronto Bridge avvitate su impianti composte da mesostruttura in titanio sulle quali sarebbero state cementate corone in oro-ceramica.

Sono stati eseguiti perciò gli innesti ossei con prelievo della cresta iliaca e, successivamente, i grandi riaalzi del seno mascellare. (28, 29)

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Abbiamo duplicato in laboratorio le protesi diagnostiche già testate; questo ci ha permesso di:

1 - riprodurre in maniera assolutamente affidabili i rapporti occlusali esistenti tra le protesi provvisorie (dimensione verticale, rapporti sagittali e oriemento tridimensionale del mascellare);

2 - eseguire dime chirurgiche funzione della riabilitazione definitiva;

3 - trasferire i modelli in articolatore in maniera affidabile;

4 - studiare radiologicamente i rapporti esistenti tra le strutture ossee e il montato testato clinicamente;

5 - ottenere semplicemnete il portaimpronta individuale;

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Visto il progetto protesico, sono stati scelti per la chirurgia,  impianti con connessione esterna,

Le dime chirurgiche hanno guidato le inserzioni degli impianti che sono stati eseguiti, per motivi legati al possibile riassorbimento degli innesti, prima a livello mandibolare. (30, 31)

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Dopo circa due mesi è stato eseguiro il rientro chirurgico. (32)

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Utilizzando il duplicato della protesi inferiore, dopo circa tre mesi dall'inserimento degli impianti, è stata rilevata l'impronta della testa degli impianti previa registrazione dei rapporti con l'antagonista con cera Moyco Beauty Pink extra hard. (33, 34, 35, 36)

Sono stati colati due modelli per ogni impronta (uno master e un modello di lavoro), sono stati rimossi i transferts e sono stati relazionati imodelli in articolato secondo le tecniche già descritte.

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A questo punto abbiamo realizzato la nuova protesi provvisoria avvitata suigli impianti. Il montaggio è stato eseguito utilizzando denti del commercio semi-anatomici con grado di cuspidazione pari a 18° (37, 38, 39, 40, 41, 42)

IL MONTAGGIO INFERIORE CON I POSTERIORI A 18°

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Dopo sei mesi dagli interventi sui seni mascllari, sono stati inseriti gli impianti superiori e, con la stessa tecnica usata per quella inferiore, dopo 3 mesi è stata realzizata la protesi avvitata superiore, dando i corretti contatti di centrica e sviluppando adeguati over-jet ed over-bite, creando una corretta guida inscisale e canina. (43-59)

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FASI DI LABORATORIO

Le nuove protesi provvisorie sono state testate per tre mesi e valutate dal punto di vista estetico e funzionale.

Non avendo riscontrato alcun problema, utilizzando ancora una volta la tecnica del cross-mounting (relazionando cioè i modelli di lavoro ai provvisori antagonisti) e duplicando sul piatto incisale dell'articolatore la guida incisale testata con i provvisori, è stato finalizzato il caso.

Indici in silicone sono stati ottenuti dai modelli delle protesi hanno permesso di valutare l'ingombro finale dei restauri. La modellazione delle mesostrutture è stata eseguita per sottrazione e realizzata in titanio con tecnica CAD-CAM (PROCERA implant-bridge). (60, 61, 62, 63, 64)

FASI DI LABORATORIO

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Le mesostrutture sono state provate valutando il loro accoppiamento radiograficamente e tramite il test di Sheffield che ha permesso di valutare la passività della protesi sia sul modello che sul cavo orale.

La travata protesica è stata avvitata utilizzando un'unica vite, scegliendo quella in posizione più distante (sia superiromente che inferiormente).

Il torque di avvitamento è stato di 15 Ncm. Non è stato apprezzato nessun misfit. (65, 66)

DIAPOSITIVA N. 47

Al fine di conservare la stabilità occlusale ottenuta con la riabilitazione, abbiamo deciso di utilizzare corone di metalle-ceramica per la finalizzazione del progetto protesico.

Alcune corone sono state cementate in laboratorio, utilizzando un cemento anaerobico; le corone che sarebbero state attraversate dalle viti di fiddaggio della mesostruttura sono state invece cementate con cemneto all'ossifo di zinco-eugenolo dopo il serraggio intra-orale delle viti.

Questo accorgimento ci ha garantito da un lato la rientrabilità in caso di eventuali chipping della ceramica, dall'altro la conservazione nel tempo di contatti occlusali rapidi (cosa non possibile qualora avessimo chiuso i fori d'accesso con composito), oltre ad una migliore estetica.

I tessuti mobili sono stati simulati utilizzando un composito che è stato stratificato al fine di ottenere una maggiore caratterizzazione (ADORO - IVOCLAR). (67-77)

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RADIOGRAFIE FINALI

MODELLI FINALI

MODELLI FINALI

FOLLOW-UP A 3 ANNI

DIAPOSITIVA N. 59

DIAPOSITIVA N. 60

FOTO CLINICHE CONTROLLO A 4 ANNI

I follow-up clinici e radiografici a 3, 4 anni hanno dimostrato buona stabilità dei livelli ossei periimplantari e delle componenti protesiche. L'igene domiciliare della paziente era sotto controllo.

OPT DI CONTROLLO A 4 ANNI

CONSIDERAZIONI FINALISUI RISULTATI OTTENUTI

La paziente è stata riabilitata in maniera relativamente semplice e pridicibile e con dispositivi fissi. Anche in questo caso ha avuto notevo importanza il ruolo diagnostico operato dalla riabilitazione provvisoria eseguita con protesi mobili.

Tutte le informazioni ottenute sono state riportate nelle protesi a totale appoggio implantare. A distanza di più di cinque anni dall'inizio della terapia, il caso è stabile: questo grazie sia alla collaborazione della paziente e sia anche grazie ai materiali utilizzati per garantire il mantenimento dello schema occlusale consegnato alla paziente.

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